二、MAIN模型的應用
1973年曾用一個早期的MAIM模型版本,研究在一個汽車公司的齒輪箱制造廠報道的2428例事故(詳細內(nèi)容見Shannon1978)。工廠中的操作包括切割、磨齒輪、熱處理和齒輪箱裝配。切割過程產(chǎn)生銳利的金屬碎片和刮刀,用油作冷卻劑。有目的地設計了表格用來收集資料,每一個事故由兩個人單獨地繪制在模型中,如有不一致之處經(jīng)過討論解決,對每一事故的各個成分給以數(shù)字代碼,以便將資料儲存在計算機中并進行分析。下面概括了某些基本的結果,同時提出一個檢查的結果,特別說明從使用模型中學到了什么。從表面上看,由于執(zhí)行了這個研究,事故率明顯降低(接近40%),但研究員們了解到由于研究中提出了一些外加的問題要求(涉及到所需的時間),許多雇員“不能被打擾”去報告微小的損傷。從多項資料確定了這個看法:
(1)在研究結束后,于1975年事故率再次升高;
?。?)由損傷造成的時間損失率未受影響;
?。?)為了非工業(yè)性疾病訪問醫(yī)療中心而沒有影響工人;
?。?)在其他基地的事故率未受影響。
因此,以上事實證明,得出的降低率是一種假象的報道。
另一個有興趣的發(fā)現(xiàn)是有217例(8%)損傷,當明確地問到工人他們是否曾真的發(fā)生過什么損傷時,他們不能確定是如何發(fā)生的或者何時發(fā)生的損傷,這就揭示出這類刀割或尖片類的損傷在該廠相當普遍,這主要是由于該廠工作性質(zhì)所造成的。在其余的事故中,接近一半(1102例)只包括一個事件,包括兩個和三個連續(xù)事件的事故很少,涉及到四個或更多事件的有58例,隨著每個事故中事件數(shù)增加,事故造成的時間損失率也明顯地增加,可能的解釋是在每個事件中動能都要增加,所以發(fā)生的事件增多,以致當工人與物體碰撞時,就會有更多的能量消耗。
當進一步檢查損失時間的事故與不損失時間的事故之間的差異時,發(fā)現(xiàn)模型的個別成分在分布上有明顯的差異。例如,第一個事件是“人滑倒”時,幾乎就有1/4的事故出現(xiàn)時間損失,而“身體被刺傷”時,反而只有1%出現(xiàn)時間損失。若是由于這些成分的聯(lián)合作用,這種差異就更大了。比如,就最終事件和有關的物體而言,在132例事故中,沒有一例是由于刺破或尖片扎傷引起時間損失的,但若最終事件不是與物體碰撞而發(fā)生的扭傷,則40%的損傷造成了時間的損失。這些結果在很大程度上反駁了損傷的嚴重性是與命運有關,以及對各類事故都進行預防可使嚴重損傷下降的觀點,這個意思是說,如果分析了所有事故以及試圖預防最常見的各類事故,對那些引起嚴重損傷的事故未必有作用。
在一個附屬的研究項目中對模型中信息的作用進行評估,查明下面幾種事故資料的可能用途:
a. 衡量安全的執(zhí)行情況,衡量一個廠或廠的一個區(qū)域在一段時間內(nèi)所發(fā)生事故的范圍和程度
b. 查明原因;
c. 查明失誤;
d. 檢查控制,即查看所用安全措施在預防某些類型事故中是否確實有效;
e. 提供一個專家鑒定意見的基礎,這種關于廣泛事故的情況和環(huán)境的知識可能有助于預防事故發(fā)生的設計。
三個安全專業(yè)人員評估了字面上的描述,以及為一系列事故設計的模型的實用性,每個人至少評估了75例事故,用0(無用的信息)至5(完全適用的信息)來打分。對大多數(shù)事故的評估結果是一致的,也就是說從書面描述轉換到模型的過程中沒有丟失任何信息,信息丟失之處幾乎都正好是0至5分之間的一個點,即僅僅有很少的丟失。然而所得到的信息很少是“完全合適的”,部分原因是由于安全專業(yè)人員僅將它們用于詳細的就地調(diào)查,某些內(nèi)容在本研究所報道的事故中沒有涉及到,包括從最小到最嚴重的。不過應該記住,模型上繪制的信息直接取自書面上的描述,由于丟失的信息相當少,故建議排除中間步驟的可能性,由于更廣泛的使用個人計算機和得到改良的軟件,因而能夠做到自動化收集資料,并用核查清單確保所有的有關資料都能夠得到。