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安全管理網(wǎng)

違章心理分析材料

作者:安全管理網(wǎng)王興  
評論: 更新日期:2012年02月25日

如何杜絕因人員習(xí)慣性違章而造成的事故成為安全生產(chǎn)管理工作的一個(gè)永恒主題,通過日常從事安全監(jiān)察過程的一些感悟,對人員習(xí)慣性違章的心理分析和預(yù)防對策的一些想法介紹出來,謹(jǐn)供大家共同探討。

一、習(xí)慣性違章原因分析

現(xiàn)代安全管理理論認(rèn)為:人的習(xí)慣性違章違紀(jì)行為動機(jī)是由三個(gè)因素決定影響的:

一是:行為者對違章行為追求的程度,即行為者對行為后果的期望程度。體現(xiàn)為行為者對行為后果價(jià)值的判斷。行為后果對行為者的價(jià)值越大,行為的動機(jī)就越強(qiáng)烈。

結(jié)合日常參加班組安全活動學(xué)習(xí)心得體會,我認(rèn)為行為者違章時(shí)存在有以下違章心理。
(一)僥幸心理
作業(yè)人員在工作過程中,有時(shí)存在僥幸心理。認(rèn)為在現(xiàn)場工作時(shí),嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行太過于煩瑣或機(jī)械,未嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行或執(zhí)行沒有完全到位,不是違章行為。況且認(rèn)為即使偶爾出現(xiàn)一些違章行為也不會造成事故。

事故案例:山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故(僥幸心理)

2001年6月14日,山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機(jī)傷害事故,導(dǎo)致1名操作工死亡。
【事故經(jīng)過】
6月14日15時(shí),該廠備煤車間3號皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理,約15時(shí)10分,捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤,于是到受煤斗處檢查,捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏,就地調(diào)整無效,即向3號皮帶機(jī)尾輪部位走去,離機(jī)尾約5—6m處,看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè),未見郝某本人,意識到情況嚴(yán)重,隨即將皮帶機(jī)停下,并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后,發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號皮帶機(jī)尾輪下,頭部傷勢嚴(yán)重,立即將其送醫(yī)院,經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)現(xiàn)場勘察,皮帶向南跑偏150mm,尾輪北部無沾煤,南部有大約10mm厚的沾煤,鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截,人頭朝東略偏南,腳朝西略偏北,趴在皮帶機(jī)尾輪下方,距頭部約200mm處有血跡,手套、帽子掉落在皮帶下。

從現(xiàn)場勘察情況推斷,郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí),鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住,又被皮帶甩出,碰到機(jī)尾附近硬物折斷,郝某本人未迅速將鐵鍬脫手,被慣性推向前,頭部撞擊硬物后致死的。
【事故原因】
事故發(fā)生后,當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對事故進(jìn)行了分析,認(rèn)為:

(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤,違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定,是導(dǎo)致本起事故的直接原因;

(2)皮帶機(jī)沒有緊急停車裝置,在機(jī)尾沒有防護(hù)欄桿,是造成這起事故的重要原因;

(3)該廠安全管理不到位,對職工安全教育不夠,安全防護(hù)設(shè)施不完善,是造成這起事故的原因之一。

事故案例:山西運(yùn)城某化機(jī)廠“3.18”死亡事故

2002年3月18日9時(shí)左右,山西運(yùn)城某化機(jī)廠三車間,在起吊不銹鋼板過程中,發(fā)生了一起因鋼板脫鉤墜落,造成1人死亡的事故。
【事故經(jīng)過】
2002年3月18日早上8時(shí),某化機(jī)廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當(dāng)天工作,大約8時(shí)30分會議結(jié)束。此時(shí),運(yùn)來一車不銹鋼板,汽車進(jìn)入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當(dāng)時(shí),行車操作工王某操作行車,賀某負(fù)責(zé)指揮,趙某在汽車東邊掛鉤,伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時(shí)賀某站在汽車東邊。抵某當(dāng)時(shí)在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。大約8時(shí)40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過2次)。當(dāng)鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺時(shí),王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動,此時(shí)吊車未停,向南點(diǎn)打。大約9時(shí)左右,賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險(xiǎn)區(qū)),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊“唉——”,按慣例,她意識到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時(shí)鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,剎時(shí),車間塵土飛揚(yáng)。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點(diǎn)時(shí),發(fā)現(xiàn)抵某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院搶救,因抵某腦部嚴(yán)重受損,搶救無效,于11時(shí)左右死亡。
【事故原因】
1 直接原因和主要原因:

王某違章操作,賀某違章指揮,抵某違犯勞動紀(jì)律。

1.1 行車操作工王某違章操作,在行車西行2m后,當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動時(shí),應(yīng)立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違犯操作規(guī)程,點(diǎn)打吊車往南運(yùn)行,導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤,造成抵某死亡。這是事故發(fā)生的一個(gè)直接原因。

1.2 賀某現(xiàn)場違章指揮。一是起吊前賀某未對現(xiàn)場進(jìn)行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強(qiáng)安全警戒;三是指揮失誤,當(dāng)行車西行發(fā)現(xiàn)晃動時(shí),應(yīng)立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應(yīng)站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū),但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對吊車西邊抵某的出現(xiàn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

1.3 抵某本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生,但抵某違犯勞動紀(jì)律,站到閃蒸器的北邊(危險(xiǎn)區(qū)),也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2、 管理原因

2.1 車間主任謝某是車間安全第一責(zé)任人,但謝某一是對制度、規(guī)程不完善失察;二是對職工教育抓得不力,班組不進(jìn)行安全教育;三是在車間會議上強(qiáng)調(diào)安全措施不具體。

2.2 車間設(shè)備安全員衛(wèi)某,一是現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位。事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車間,身為車間設(shè)備安全員,是車間安全直接管理者,但衛(wèi)某沒有在吊車區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查;二是平時(shí)對行車操作工王某是否應(yīng)有特殊工種作業(yè)證不清楚,也未要求和檢查過持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患,沒有及時(shí)采取有效措施予以整改。

2.3 分廠廠長李某,一是平時(shí)對安全教育僅是督促車間抓,分廠不進(jìn)行安全教育;二是讓分廠書記兼管安全,人員少且素質(zhì)差;三是平時(shí)監(jiān)督檢查不力,對三車間內(nèi)部存在的不安全因素,整改措施不力。

2.4 總廠主管生產(chǎn)安全的副廠長李某平時(shí)對生產(chǎn)強(qiáng)調(diào)得多,對安全強(qiáng)調(diào)得少,對分廠安全監(jiān)督檢查工作抓得不力,對安全教育要求不嚴(yán)。

2.5 綜管處分管安全的王某,身為總廠專管安全的處長,沒有把主要精力放在安全管理上,而是放在全廠經(jīng)濟(jì)考核上,對三車間長期存在的隱患,監(jiān)督檢查不力,整改落實(shí)不到位。

2.6 廠長李某身為全廠一把手,是全廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,平時(shí)對企業(yè)安全宣傳教育和對職能部門監(jiān)督檢查要求不嚴(yán)。
3 設(shè)備存在缺陷

一是行車銹蝕嚴(yán)重,未能按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng);二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。
4 現(xiàn)場環(huán)境不良

一是安全通道不暢。比如切割轉(zhuǎn)臺、閃蒸器、其他設(shè)備均在通道區(qū)域內(nèi);二是在用鋼板、廢料等擺放不定置,不規(guī)范,影響了操作人員的視線和行車的正常運(yùn)行。
【防范措施】

1 完善制度,健全規(guī)程,層層落實(shí)安全責(zé)任目標(biāo),強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度,從嚴(yán)考核,嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。

2 強(qiáng)化有效安全教育,嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、在職人員的日常安全教育要落到實(shí)處。必須堅(jiān)持嚴(yán)格考試,持證上崗,不能走過場。

3 推行定置化管理,優(yōu)化現(xiàn)場管理。

4 加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強(qiáng)化對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),采用防滑吊鉤。

5 組織一次全廠性的反事故、反習(xí)慣性違章,查隱患、找漏洞,大整改活動。認(rèn)真吸取血的教訓(xùn),堅(jiān)決杜絕“三違”行為。
(二)惰性心理

惰性心理也稱為“節(jié)能心理”,是指在作業(yè)中盡量減少能量支出,能省力便省力,能將就湊合就將就湊合的一種心理狀態(tài),也是懶惰行為的心理依據(jù)。

a.干活圖省事,嫌麻煩。

b.節(jié)省時(shí)間,得過且過。

事故案例:抱省事心理違章作業(yè) 不幸擠壓身亡(惰性心理)

2001年1月28日,四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某,在對磷酸工段盤式過濾機(jī)輔料情況檢查時(shí),致發(fā)生盤式過濾機(jī)翻盤叉及翻盤滾輪、導(dǎo)軌立柱、導(dǎo)軌擠壓、輾壓傷害事故,致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折,經(jīng)搶救無效死亡。
【事故經(jīng)過】

2001年1月28日0時(shí)30分,確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班,交接班后,各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查,尹某系盤式過濾機(jī)崗位操作工,王某系磷酸工段中控崗位操作工,其職責(zé)包括對過濾機(jī)進(jìn)行巡查。5時(shí)30分,廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張,磷酸工段因缺水停車。7時(shí)40分,陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機(jī)沖盤水管,處理完畢后,7時(shí)45分左右系統(tǒng)正式開車,陳某離開三樓去其它崗位巡查,尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小,尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過濾機(jī)熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘,尹某突然聽見過濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲,急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機(jī)主機(jī)電源,然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個(gè)工人,一齊緊急施救。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場情況是:王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上,雙手在軌外倒垂,雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(轉(zhuǎn)動設(shè)備,已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂,大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備)與導(dǎo)軌之間,已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機(jī)后將王某取出,并抬到磷酸中控室(二樓),經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時(shí)25分死亡。
【事故原因】

經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場考證、比較、分析,一致認(rèn)為致傷原因如下:

(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范,鈕扣未扣上,致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身,進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域;二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程,未到操作平臺上觀察,而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域,致使傷害事故發(fā)生。

(2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足,精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后,據(jù)平臺運(yùn)行速度和事后分析看,王某有充分的時(shí)間和辦法脫險(xiǎn)。但王某安全技能較差,自我防范能力不強(qiáng)。

(3)車間安全教育力度不夠,實(shí)效性不強(qiáng),是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育,且現(xiàn)場有規(guī)章、有標(biāo)語,但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后,針對性、適用性不夠,說明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高,有待加強(qiáng)。

(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出,雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程,但當(dāng)班人員對王某的行為未及時(shí)糾正,說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角,應(yīng)當(dāng)引以為戒。
【防范措施】

(1)加大安全教育力度,注重針對性,加強(qiáng)實(shí)效性,特別是第二、三級安全教育要講個(gè)性,講個(gè)體,講個(gè)案,不留死角,不留隱患,做到安全知識和技能人人理解,人人掌握。

(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度,切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé),別人的安全我有責(zé)”,相互監(jiān)督,相互關(guān)心。

(3)對事發(fā)地點(diǎn)盤式過濾機(jī)周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄,并懸掛安全警示牌。

(4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理,教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合,有張有弛,警鐘長鳴。

(5)加強(qiáng)安全管理,認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患,狠抓整改,防患于未然。
(三)逐利心理

企業(yè)制定獎(jiǎng)勤罰懶制度是為了提高勞動生產(chǎn)率,但是個(gè)別作業(yè)人員(特別是在記件、計(jì)量工作中)為了追求高額記件工資、高額獎(jiǎng)金以及自我表現(xiàn)欲望等原因,將操作程序或規(guī)章制度拋在腦后,盲目加快操作進(jìn)度,而不是科學(xué)的改進(jìn)操作程序。

事故案例:違章蠻干腳踝被夾(逐利心理)
【事故經(jīng)過】

某冶煉廠給料系統(tǒng)由一臺皮帶輸送機(jī)送料,經(jīng)腭式破碎機(jī)破碎后進(jìn)入下一工序。某日夜班(零點(diǎn)至早上八點(diǎn)),職工王某在此崗位負(fù)責(zé)操作,由于當(dāng)班所破碎的原料大塊的較多,破碎機(jī)難于吃進(jìn),遇到大塊的礦石必須停機(jī)將礦石取出,人工用大錘先將其砸成小塊。按正常給料時(shí)的操作完成當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)只要五個(gè)多小時(shí),而這回到距離下班時(shí)間還有兩小時(shí)時(shí)才完成當(dāng)班工作任務(wù)的60%左右。凌晨六時(shí)左右,一塊大料進(jìn)入破碎機(jī),操作人員王某看到破碎機(jī)只是在不??辙D(zhuǎn),礦石沒有下去,便將皮帶輸送機(jī)停下,徑直走到破碎機(jī)進(jìn)料口,左腳踩在操作臺邊緣,右腳使勁往破碎機(jī)進(jìn)料口踩礦石。石塊終于被擠壓進(jìn)去,但由于王某用力過猛,右腳也進(jìn)入了破碎機(jī),腳踝以下全部夾碎。
【事故原因】

直接原因
  王某違章操作。為了盡快完成當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù),急于求成。按照該廠破碎機(jī)操作規(guī)程規(guī)定,破碎機(jī)被料卡住時(shí),必須停機(jī)處理。而王某未采取停機(jī)處理措施,而是用腳踩大塊礦石,從而導(dǎo)致此次事故發(fā)生。
間接原因
  1、該廠安全管理松懈。王某未按規(guī)定穿勞保鞋上班,當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)這一情況也未加制止。
  2、職工安全意識薄弱。本次事故中王某如果多一點(diǎn)自我保護(hù)意識,完全可以避免此次事故的發(fā)生。
  3、重生產(chǎn)不重安全也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。
責(zé)任認(rèn)定
  該廠安全主管部門通過對事故現(xiàn)場及作業(yè)環(huán)境進(jìn)行調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起人為責(zé)任事故。王某為事故主要責(zé)任人,當(dāng)班班長由于疏于管理也對此次事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任。該廠對兩名責(zé)任人進(jìn)行了處理:王某已經(jīng)構(gòu)成重傷,不再做經(jīng)濟(jì)處罰,待康復(fù)后停工反省30天,并寫書面保證。當(dāng)班班長則給予免職處理。

【防范措施】
  1、加強(qiáng)安全知識的培訓(xùn)教育,增強(qiáng)職工的安全意識,提高職工的安全技能和自我保護(hù)能力。
  2、加大生產(chǎn)現(xiàn)場安全檢查力度,杜絕違章作業(yè)、違章指揮。
二是:行為者對自己行為能力過高的估計(jì)。行為者的個(gè)人能力越強(qiáng),技術(shù)越好,經(jīng)驗(yàn)越豐富,則自認(rèn)為行為成功的把握就越大,行為動機(jī)就越強(qiáng)烈,就是人常說的“技高人膽大”,往往將規(guī)章制度拋在腦。

近年來發(fā)生的一系列人員誤操作事故快報(bào)中,不少就是班組長、技術(shù)員等主要業(yè)務(wù)骨干人員違章違紀(jì)造成的。

分析違章者的違章心理有以下幾種情況。
(一)逞能心理

作業(yè)人員在生產(chǎn)現(xiàn)場工作時(shí),不是憑借安全生產(chǎn)工作規(guī)程而是靠想當(dāng)然,自以為是,盲目操作。還有部分作業(yè)人員自以為技術(shù)高人一等,按規(guī)定作業(yè)前應(yīng)到現(xiàn)場核實(shí)設(shè)備,但是自己認(rèn)為熟悉現(xiàn)場設(shè)備和系統(tǒng),逞能蠻干,憑印象行事,往往出現(xiàn)違章操作、誤操作或誤調(diào)度,造成事故。
事故案例:未停車調(diào)機(jī)器 手指被絞傷(逞能心理)
【事故經(jīng)過】
 ?。?)2006年6月15日,某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務(wù),抱怨自己的機(jī)床太陳舊,離合器不靈便,停車位稍有偏差主軸便會反轉(zhuǎn),跟維修工說了幾次也沒調(diào)合適。
 ?。?)郭某聽了之后說“這有什么呀,我給你調(diào)。”劉某半信半疑。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧,另一只手扭可調(diào)瓦螺帽。
 ?。?)突然主軸飛轉(zhuǎn),將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。
【事故原因】
  郭某自恃是老師傅,懂機(jī)床結(jié)構(gòu),違章在不停車(馬達(dá)工作)情況下冒險(xiǎn)在離合器停止位置調(diào)整螺帽。因身體緊靠床頭箱,腿不小心碰到床體前離合器操縱桿,致使主軸瞬間轉(zhuǎn)動,郭某兩手被齒輪絞傷。
【防范措施】

1、檢修機(jī)床必須在撤掉電源箱刀閘在停機(jī)狀態(tài)下方可進(jìn)行,嚴(yán)禁開機(jī)時(shí)調(diào)整傳動箱機(jī)件。

2、處理故障的維修應(yīng)報(bào)由檢修人員進(jìn)行。

3、教育職工嚴(yán)格遵守機(jī)床安全操作規(guī)程,杜絕習(xí)慣性違章行為。
(二)麻痹心理
  麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行為上表現(xiàn)為馬馬虎虎,大大咧咧,口是心非。盲目自信。

a.盲目相信自己的以往經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為技術(shù)過硬,保準(zhǔn)出不了問題。(以老同仁居多)

b.認(rèn)為“違章”是以往成功經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣的強(qiáng)化,多次做也無問題。我行我素。

事故案例:旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套,違反規(guī)定手指掉(麻痹心理)

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所,我們不能像在平時(shí)休息那樣,穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌,更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用,從某種意義上來講,也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè),即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí),也不會想到這樣不對,但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的,下面就是一例。

2002年4月23日,陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測量零件時(shí),小吳沒有關(guān)停鉆床,只是把搖臂推到一邊,就用戴手套的手去搬動工件,這時(shí),飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套,強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫,一邊拼命掙扎,等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床,小吳的手套、工作服已被撕爛,右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子可以看到,勞保用品也不能隨便使用,并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近,我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口,不要戴圍巾等,上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定,把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè),當(dāng)她接線時(shí),紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里,紗巾被絞,該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上,雖立即停機(jī),但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”,即:袖口緊、下擺緊、褲腳緊;不要戴手套、圍巾;女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi),不能露出帽外。

(三)幫忙心理
  在生產(chǎn)現(xiàn)場工作中,往往會出現(xiàn)一些意想不到的事情,例如開關(guān)推不到位、刀閘拉不動等現(xiàn)象,操作者常常請同事幫忙,幫忙者往往障于情面或表現(xiàn)欲望,但是在不了解設(shè)備情況下,如果盲目幫忙去操作,極容易造成事故。

事故案例:擅自上機(jī)操作 傷害自己(幫忙心理)

【事故經(jīng)過】

2000年11月28日,河南省某化肥廠機(jī)修車間,1號Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修,加工備件較多,工作量大,人員又少,工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活,往長3m直徑75x 3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時(shí)許,宋某在主操師傅上廁所的情況下,獨(dú)自開床,并由手動進(jìn)刀改用自動進(jìn)刀,鋼管是半圓弧形,切削角矩力大,產(chǎn)生反向上沖力,由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢,當(dāng)孔鉆到2/3時(shí),鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗,造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動,鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻,再打擊宋某臀部并使其跌倒,宋某頭部被撞傷破裂出血,縫合5針,骨盆嚴(yán)重?fù)p傷?!臼鹿试颉?/p>

事故發(fā)生后,廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視,對事故責(zé)任者送醫(yī)院進(jìn)行治療,廠安委會組織安環(huán)處、勞資處、機(jī)修車間,成立事故調(diào)查小組,對現(xiàn)場工作環(huán)境進(jìn)行查看,召開事故分析會,查清事故責(zé)任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某違反了 “不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因?yàn)橹苯訌氖律a(chǎn)勞動的職工,都要使用設(shè)備和工具作為勞動的手段,設(shè)備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化,不分管或不在自己分管時(shí)間內(nèi),可能對設(shè)備性能變化不清楚,擅自動用極易導(dǎo)致事故。

(2)宋某參加工作時(shí)間較短,缺乏鉆床工作經(jīng)驗(yàn),對鉆床安全操作規(guī)程不熟:①“應(yīng)用手動進(jìn)刀,不該改用自動進(jìn)刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不對,工件未將鋼管夾緊;③宋某工作中安全觀念淡薄,自我防范意識不強(qiáng)。

【防范措施】

(1)本著對事故“四不放過”的原則,進(jìn)行事故案例現(xiàn)場教育。

(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn),掌握一定操作技能,并通過安全考試,持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機(jī)操作。

(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)S霉ぞ呔o固牢,嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事,切莫只對表面操作程序簡單了解就上機(jī)操作。

(4)工段長在派人更換崗位工種時(shí),首先交代本崗安全操作注意事項(xiàng),特別是參加工作較短的青工。

(四)冒險(xiǎn)心理

在生產(chǎn)過程中,可能會出現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)場的條件較為惡劣的情況,如果嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)程制度執(zhí)行確實(shí)有困難,我們的作業(yè)人員不是針對實(shí)際情況,采取必要的安全措施,而是往往冒險(xiǎn)去工作。冒險(xiǎn)也是引起違章操作的重要心理原因之一。

a.理智性冒險(xiǎn),明知山有虎,偏向虎山行。

b.非理智性冒險(xiǎn),受激情的驅(qū)使,有強(qiáng)烈的虛榮心,怕丟面子。硬充大膽。

事故案例:違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人(冒險(xiǎn)心理)

1991年6月12日,某發(fā)電廠因違章卸車致使一人死亡。
【事故經(jīng)過】

1991年6月12日,某發(fā)電廠建安公司在灰場改造施工過程中,需由廠車隊(duì)將廠內(nèi)Ф273某9mm,90余米長的11根鋼管運(yùn)至廠外周源灰場工地。

6月12日8點(diǎn)上班,將廠內(nèi)每根約長9米、重550公斤的鋼管11根,分別裝在東風(fēng)50一06361號及50一D6365號車上,運(yùn)到周源灰場工地。

建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他9人先后到達(dá)施工現(xiàn)場準(zhǔn)備卸車。50一D6365號車?yán)矛F(xiàn)場地勢坡度和管子后滑的作用,松開固定鋼絲繩后,車向前開,利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車,由于該車所處位置路基較軟且有彎道,在倒車時(shí)車身向左側(cè)傾斜,車上6根鋼管整體向左側(cè)移動了約40厘米,司機(jī)怕管子落下時(shí)撞壞車身或發(fā)生翻車,不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機(jī)白某某和張某指揮將車倒至壩基上,車身恢復(fù)平穩(wěn),司機(jī)邵某某提出用繩子向下拉,并提供麻繩一根,由于麻繩被拉斷而沒有實(shí)施成。又改用人力一根一根往下撬,解掉固定繩后,張某、趙某和民工黨某先后上了車,三人同時(shí)準(zhǔn)備用小撬杠撬管子,張某一腳踩在駕駛室頂上,一腳踩在由左向右的第五、六根管子上,民工黨某在車中間,趙某在車尾部,車下有人用一根長約4米,直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準(zhǔn)備同時(shí)用力,趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時(shí)05分大家同時(shí)用力撬上邊第一根管子,結(jié)果使第一、第二根管子先后落地,緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對,隨即翻身跳出車廂,趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下,被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部,立即將趙某用汽車送往韓城市醫(yī)院(時(shí)間為12時(shí)15分)搶救,至15時(shí)30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為:創(chuàng)傷性失血性休克,搶救無效死亡。

【事故原因】

1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中,既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》,而且參加作業(yè)的10人當(dāng)中,沒有一名起重工,安全、技術(shù)措施都沒有保證,缺乏起碼的起重裝卸常識。

2.現(xiàn)場卸車中形成的實(shí)際指揮人張某不勝任指揮工作,違章指揮,導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。

【防范措施】

具有高、大、長、重特點(diǎn)的物件裝卸前,應(yīng)編制專項(xiàng)《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》,在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項(xiàng)工作的起重工擔(dān)任起吊指揮,全權(quán)負(fù)責(zé)起吊工作。
事故案例:歪拉斜吊釀慘禍(冒險(xiǎn)心理習(xí)慣性)
【事故經(jīng)過】

2001年3月6日中午,鄂西山區(qū)某化工公司一分廠檢修工班長嚴(yán)某、維修工饒某、王某3人根據(jù)車間主任殷某的安排,對二號爐檢修現(xiàn)場進(jìn)行清理,嚴(yán)某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車,王某和嚴(yán)某在二樓接放被吊運(yùn)的物品(電機(jī)大套),當(dāng)?shù)踹\(yùn)第3只大套時(shí),由于行車已經(jīng)到位,但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點(diǎn),嚴(yán)、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下,強(qiáng)行推拉重達(dá)800多千克的大套,此時(shí)大套尾部著地,頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態(tài),在外力的作用下,大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷,被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療。經(jīng)醫(yī)院診斷,嚴(yán)某左大腿內(nèi)側(cè)成粉碎性骨折。
【事故原因】

這起事故是人為違章操作所致,屬責(zé)任事故,一是操作者本人違章蠻干;二是當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)沒有對安全問題進(jìn)行班前安排和要求;三是現(xiàn)場管理人員沒有進(jìn)行有效監(jiān)督,認(rèn)真履行職責(zé),管理有死角;四是班組現(xiàn)場管理工作不到位,習(xí)慣性違章操作是這起事故的根本原因。
【防范措施】

一、組織干部職工在事故發(fā)生地點(diǎn)開現(xiàn)場會,認(rèn)真分析發(fā)生事故的原因,使干部職工吸取教訓(xùn),引以為戒。

二、用一個(gè)月的時(shí)間深化安規(guī)教育,使所有一線管理人員和職工對安全規(guī)程再一次進(jìn)行系統(tǒng)地掌握,并進(jìn)行專項(xiàng)閉卷考試,不及格的不得上崗工作。

三、每個(gè)生產(chǎn)崗位職工寫一篇對安全生產(chǎn)的認(rèn)識,相互約定違規(guī)責(zé)任,使安全生產(chǎn)在每個(gè)人身上都得到體現(xiàn)和保證。

四、著重查責(zé)任制的落實(shí)情況,查運(yùn)行和即將運(yùn)行的設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)現(xiàn)場,查人的思想認(rèn)識和人的操作行為,對人身和財(cái)物有較大影響和威脅的隱患,必須整改后才能生產(chǎn)。

五、對事故責(zé)任者和負(fù)有直接管理責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)及現(xiàn)場管理人員按照“四不放過”的原則由集團(tuán)公司安全保衛(wèi)部會同有關(guān)部門進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
(五)無所謂心理

表現(xiàn)為尊章或違章心不在焉,滿不在乎。

a.是本人根本沒意識到危險(xiǎn)的存在,認(rèn)為章程是領(lǐng)導(dǎo)用來卡人的。

b.是對安全問題談起來重要,干起來次要,比起來不要,不把安全規(guī)定放眼里。

c.認(rèn)為違章是必要的,不違章就干不成活。

事故案例:一起鋼絲繩夾手的重傷事故(無所謂心理)

2005年7月21日,某公司動力分廠機(jī)修班在檢修吊車過程中,由于配合不當(dāng),造成一職工被吊車鋼絲繩夾傷右手指的重傷事故。
【事故經(jīng)過】

7月21日14時(shí),動力廠機(jī)修班班長李某安排機(jī)修工卜某、王某到動力廠煤渣場維修斷裂的7號吊車升降鋼絲繩。煤場起重裝卸機(jī)械工黃某配合卜、王兩人工作。經(jīng)檢查確認(rèn)安全措施落實(shí)后,卜、王兩人開始維修。14時(shí)50分左右,卜、王兩人裝好鋼絲繩,隨后調(diào)節(jié)滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。卜某站在吊車對面觀察,在黃某點(diǎn)動吊車調(diào)節(jié)滾筒鋼絲繩排列和平衡桿的過程中,王某突然用手去調(diào)整鋼絲繩,被鋼絲繩夾中右手手指(包括小指、無名指、中指、食指),后被急送往醫(yī)院做手術(shù),小指被截肢兩節(jié)致重傷。
【事故原因】

1.直接原因
王某違章作業(yè)戴手套,機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中,用手代替工具調(diào)整鋼絲繩。
2.間接原因

(1)卜某作為現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人,對現(xiàn)場工作缺乏檢查,監(jiān)護(hù)不力;

(2)檢修作業(yè)過程參與人員聯(lián)系、協(xié)調(diào)、配合不到位;

(3)班組安全教育、培訓(xùn)不足。
【防范措施】

1.在安全技術(shù)整改措施方面,應(yīng)設(shè)置可以線控操作吊車的裝置,使人可以在地面上操作吊車,避免操作吊車時(shí)司機(jī)視線無法達(dá)到抓斗部分區(qū)域。

2.加強(qiáng)安全管理措施

(1)進(jìn)一步細(xì)化檢修作業(yè)的安全操作規(guī)程和檢修作業(yè)的安全技術(shù)防范措施。班組安排作業(yè)任務(wù)時(shí),要嚴(yán)格落實(shí)安全措施。

(2)要落實(shí)好廠級、車間級、班組級等各級各類人員的崗位安全責(zé)任,各級各類人員要履行好自己的安全職責(zé),做到“安全事事有人管,安全時(shí)時(shí)有人管”。

(3)加強(qiáng)對職工的安全教育培訓(xùn),使職工自覺遵守安全操作規(guī)程。

三是:安全場(氛圍)對個(gè)體的影響。任何違章行為者都不是孤立的一個(gè)人存在,都是與集體或班組緊密相聯(lián)的,這種外界因素對行為者的直接或間接的影響是巨大的。

下面具體分析一下安全場(氛圍)對違章者心理的影響。

(一)從眾心理

當(dāng)一個(gè)班組的班長或技術(shù)負(fù)責(zé)人違章,或者看見大家以前都是這樣干的,沒有出現(xiàn)過問題,自己這樣做也應(yīng)沒有問題,于是大家就會對違章違紀(jì)習(xí)以為常,這樣就會對班組其他同志起到潛移默化的作用,即看見別人能違章違紀(jì)沒出事,自己常常也跟著別人違章違紀(jì)。
(二)盲從心理

企業(yè)的培訓(xùn)制度,一般都是徒弟與師傅簽定師徒合同,由于師傅帶徒弟過程中,將一些習(xí)慣性違章行為也傳授給徒弟,然而徒弟如果不加辯識,全盤接受,不僅成為習(xí)慣性違章行為的傳播者,同時(shí)極可能成為因違章造成事故的責(zé)任者或受害者。
(三)好奇心理

生產(chǎn)工作過程中,當(dāng)運(yùn)用一些新設(shè)備、新裝備等平日難得一見的情況時(shí),出于好奇心理(嚴(yán)格講是一種求知欲望),作業(yè)人員往往會自己動手實(shí)踐一番,由于行為者對設(shè)備情況不熟悉、不了解,在這種情況下,極容易發(fā)生意外事故。
(四)技術(shù)不熟練

對突如其來的異常情況,驚慌失措,甚至茫然;無法進(jìn)行應(yīng)急處理,難斷方向。

以上對違章人員的心理進(jìn)行了分析,我們認(rèn)為人員違章造成事故的主要原因是行為者的內(nèi)因,即違章者的主觀因素是決定性的。行為者之所以違章在于行為者過高的看重行為后果的價(jià)值,又過低的估計(jì)自己失敗的可能性,形成了行為風(fēng)險(xiǎn)估量的錯(cuò)誤,最后走上冒險(xiǎn)違章違紀(jì)的道路。但是每次違章違紀(jì)并不是必定會發(fā)生事故,這就給人造成一種錯(cuò)覺,好象事故是偶然的,違章違紀(jì)并沒什么危險(xiǎn),出現(xiàn)事故主要是自己的運(yùn)氣不好,這種觀點(diǎn)在事故分析中常常聽到。其實(shí)不然,統(tǒng)計(jì)表明,對于事故不管有這樣那樣的客觀原因,實(shí)際上都直接或間接的與違章違紀(jì)相關(guān),這就是違章違紀(jì)與事故的必然性及規(guī)律性聯(lián)系。
四是 :物的不安全因素

前面著重對違章人員的行為動機(jī)進(jìn)行了分析,然而在實(shí)際工作中,有部分是由于外界條件的影響或限制,導(dǎo)致直接誘發(fā)職工違章行為的發(fā)生。在此次調(diào)研過程中,職工對此反映特別強(qiáng)烈,作為管理技術(shù)人員不能忽視該影響因素對人員的影響作用。

(1)人機(jī)界面設(shè)計(jì)不合理

作業(yè)人員使用的工器具,由于人機(jī)界面設(shè)計(jì)不適應(yīng)操作安全、高效、方便、宜人等要求是引發(fā)人員違章操作的一個(gè)重要原因,在我國目前生產(chǎn)安全工器具的企業(yè)尚未全面實(shí)行產(chǎn)品安全質(zhì)量認(rèn)證制度,生產(chǎn)產(chǎn)品的企業(yè)對安全工器具人機(jī)界面是否適應(yīng)操作需要的考慮很少,職工在使用過程中感到別扭難受,導(dǎo)致職工不愿意佩帶或使用安全工器具。例如個(gè)別企業(yè)生產(chǎn)的安全帽,不具備透氣功能,在炎熱的氣候下,職工佩帶此類安全帽在野外露天作業(yè)時(shí)容易出現(xiàn)中暑現(xiàn)象。
(2)作業(yè)環(huán)境不適

作業(yè)環(huán)境不適應(yīng)工人操作也是引發(fā)違章違紀(jì)操作的一個(gè)重要原因,例如工作現(xiàn)場的噪音、高溫、高濕度、臭氣等使人難以忍受,導(dǎo)致工人急于避開那個(gè)環(huán)境。或者作業(yè)面空間過于窄小,難以按規(guī)程作業(yè)等。正是由于存在這些原因,一方面容易導(dǎo)致工作質(zhì)量無法保證,另一方面就易引發(fā)職工違章違紀(jì)冒險(xiǎn)作業(yè)等。對此管理技術(shù)人員應(yīng)根據(jù)具體實(shí)際,并按照科學(xué)性和合理性原則進(jìn)行制定具體施工措施和方案。

事故案例:業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒電 違章作業(yè) 險(xiǎn)丟命一條(技術(shù)不熟練)
2001年5月24日9時(shí)50分,遼寧省某石化廠總變電所所長劉某,在高壓配電間看到2號進(jìn)線主受柜里面有灰塵,于是就找來一把笤帚打掃,造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后,送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷,右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷,燒傷面積為3%。

【事故經(jīng)過】

5月24日8時(shí)40分,變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈,寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn),直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來到變電所,并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后,發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞,造成熔斷器熔斷,直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒,他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時(shí),在2號進(jìn)線主受柜前站著劉某,背朝外,主受柜門敞開,他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷,一把揪住劉某的工作服后襟,使勁往外一拉,將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上,接著用耳朵貼在他胸前,沒有聽到心臟的跳動聲,寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門,去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動,神志很快清醒了。這時(shí),聞訊趕來的職工把劉某抬上了車,送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知,劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí),他看到2號進(jìn)線主受柜里有少許灰塵,就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的),他右手拿著笤帚,剛一打掃,當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電,不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。
【事故原因】

(1)劉某違章操作。劉某對高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的,他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度,遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定,但是,劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下,擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生,這是嚴(yán)重的違章操作,也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。

(2)劉某對業(yè)務(wù)不熟。1992年,工廠竣工時(shí),設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號電源,2號電源的輸電線路沒架設(shè),但是,總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣,2號電源所帶的設(shè)備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號電源聯(lián)絡(luò)柜,再供到其它設(shè)備上,其中有1條線從2號計(jì)量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部。竣工投產(chǎn)以來,2號電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜,一直未用,其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開,從未合過。劉某擔(dān)任變電所所長工作已經(jīng)兩年多,由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù),對本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤,上面反映出觸電部位帶電),反而被表面現(xiàn)象所迷惑,因此,把本來有電的2號進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電,所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。5月21日,總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修,總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過3日,他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定,要打掃,也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些,更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果,不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮,足見缺乏安全意識和自我保護(hù)意識。

(4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo),特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員,由于工作不夠深入,缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核,對職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面,對職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠,是造成這起事故的重要原因。
【防范措施】

(1)認(rèn)真對待這次事故,認(rèn)真分析事故原因,從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育,提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性,杜絕違章行為,保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面,認(rèn)真查找隱患,并及時(shí)整改,杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。

(3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè),確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來,帶動和影響其他職工,使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高,保證生產(chǎn)安全。

(4)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,做到各級管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí),切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理,從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé),人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心,保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。
事故案例:常德某機(jī)械廠觸電事故案
【事故經(jīng)過】

常德某機(jī)械廠違反電業(yè)安全工作規(guī)定,不切斷高壓電源,導(dǎo)致死亡2人,傷1人,直接經(jīng)濟(jì)損失2.7萬余元的嚴(yán)重事故。該廠設(shè)備動力科副科長李某某、電工班長劉某某的行為均觸犯《刑法》第114條之規(guī)定,構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。鑒于兩人犯罪情節(jié)輕微,認(rèn)罪態(tài)度較好,檢察機(jī)關(guān)依法對二人作免予起訴處理。

1988年5月18日上午,李某某帶領(lǐng)技術(shù)員鄧某某和劉某某到該廠高頻室檢修高頻感應(yīng)加熱設(shè)備。電工彭某某、張某某、劉某某也擅自進(jìn)入高頻室,李、劉未加制止,亦未作任何交代。李進(jìn)行常規(guī)檢查后,先后兩次組織對B5變壓器作付邊空載測量,未能找出故障所在,便懷疑檢測電表有問題,又從儀表室借來一只新萬用表繼續(xù)測試。9點(diǎn)40分,李與技術(shù)員鄧某某及電工彭、張擠在高頻控制屏后面觀察電表,劉某某負(fù)責(zé)在高頻控制屏前操作。載測試后,劉問李:“怎么樣”?李答:“差不多了,沒有變化。”劉說:“那我就上了”。李說:“等一下”。幾秒鐘后,李說:“好了”。劉誤以為是全部檢修完畢,就按了高壓電鈕。張某某發(fā)現(xiàn)萬用表指針打蕩,鄧某某伸手去轉(zhuǎn)換萬用表檔位開關(guān),只見萬用表火光一閃,鄧某某、彭某某被電擊倒,因傷勢過重,搶救無效,相繼死亡,張某某被電擊傷。
對臨時(shí)崗位陌生 違章操作損傷手指(技術(shù)不熟練)
【事故經(jīng)過】
  2005年5月22日,某鋼鐵集團(tuán)選礦廠生產(chǎn)作業(yè)區(qū),在豎爐區(qū)班前會上,主操作工張某臨時(shí)安排皮帶崗位工頂替豎爐焙燒崗位工,調(diào)用一工人李某頂替皮帶崗位工。李某在皮帶卸料小車裝完一個(gè)漏斗向另一漏斗運(yùn)行過程中,從小車操作箱下鉆行時(shí),下意識將左手扶在小車軌道上,結(jié)果被運(yùn)行的卸料小車輪壓傷。經(jīng)醫(yī)院治療,將左手食指1節(jié)、中指2節(jié)截肢。
【事故原因】
 ?。?)選礦廠《安全通用規(guī)程》明確規(guī)定:“設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)嚴(yán)禁接近轉(zhuǎn)動的機(jī)械部位。”工人李某對轉(zhuǎn)動的卸料小車危害因素認(rèn)識不足,個(gè)人安全防護(hù)意識淡薄,對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境確認(rèn)不夠,擅自鉆越小車操作箱,是事故的直接原因。
 ?。?)因豎爐焙燒崗位一名職工生病,豎爐區(qū)域主操工張某將皮帶崗位工調(diào)至豎爐焙燒崗位,李某臨時(shí)頂替到皮帶崗位。李某上崗之前在區(qū)域內(nèi)進(jìn)行了口頭安全交底,但是李某對皮帶運(yùn)行小車的具體作業(yè)環(huán)境及運(yùn)行設(shè)備陌生,主操工張某對臨時(shí)性調(diào)崗人員的安全教育不夠、危害因素認(rèn)識不足,對現(xiàn)場作業(yè)指導(dǎo)、檢查、控制不力,是事故發(fā)生的另一個(gè)原因。
【防范措施】

(1)針對此次事故,強(qiáng)化作業(yè)區(qū)安全管理,查找作業(yè)區(qū)管理方面存在的漏洞,制定完善的管理措施,在臨時(shí)安排崗位作業(yè)人員時(shí),要進(jìn)行明確的安全交底工作,明確崗位危害因素并進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、建筑設(shè)施、設(shè)備狀況的安全確認(rèn)交底,做好記錄。
 ?。?)在全廠范圍內(nèi),各級管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《職業(yè)健康安全體系》文件,掌握相關(guān)的規(guī)章制度,了解所管轄范圍的崗位安全操作規(guī)程、危害因素以及有關(guān)文件。作業(yè)區(qū)重點(diǎn)組織職工對危險(xiǎn)辨識及控制措施加強(qiáng)學(xué)習(xí),進(jìn)一步對作業(yè)所涉及到的人、環(huán)境、物可能對人體造成的傷害進(jìn)行深化辨識,制定相應(yīng)防范措施,保證作業(yè)過程的安全。
 ?。?)認(rèn)真開展作業(yè)區(qū)自檢自查工作,嚴(yán)查作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患及違章行為,加強(qiáng)職工安全教育和安全隱患的檢查考核力度,提高員工的安全素質(zhì)

事故案例:一心二用 電動葫蘆斷手指
【事故經(jīng)過】

1990年3月24日,四川某鋁廠產(chǎn)品庫房電動葫蘆檢修之后在輥筒上纏繞鋼絲繩,檢修工用左手(戴著線手套)拉緊松散的鋼絲繩,用右手(也戴著線手套)拿著按鈕盤點(diǎn)動按鈕,企圖將鋼絲繩纏緊在輥筒上。但是,輥筒轉(zhuǎn)動后操作按鈕停不了電,以致檢修工的左手離輥筒很近時(shí)未能及時(shí)將手脫開而被絞進(jìn)輥筒上的鋼絲繩間,造成4個(gè)指頭壓斷,直到別人將電源閘刀拉下、反轉(zhuǎn)輥筒,才將受傷的手取了出來。
【事故原因】

(1)檢修工一心二用,操作失當(dāng)。他一個(gè)人用左手纏繞鋼絲繩,另一只手既要抓住按鈕盤又要操作該盤上的電動按鈕,用力方向不準(zhǔn)確,使按鈕歪斜卡住、停不了車,心理一慌亂,顧此失彼,忘卻將左手脫開,是造成左手?jǐn)嘀甘鹿实闹饕颉?/p>

(2)錯(cuò)誤地戴手套操作,導(dǎo)致右手點(diǎn)動按鈕失衡,左手感觸遲鈍,及至感觸到了,手又難于及時(shí)抽出。

(3)檢修工風(fēng)險(xiǎn)意識差,該檢修工是老師傅了,多次習(xí)慣性地錯(cuò)誤操作,無人制止、教育,自認(rèn)為很有經(jīng)驗(yàn);檢修操作規(guī)程也沒有相關(guān)的明確規(guī)定。
【防范措施】

(1)對電動葫蘆按鈕盤必須一人雙手操作,即一手持盤,一手點(diǎn)按鈕;不得戴手套。

(2)檢修中纏緊鋼絲繩的操作必須由兩人共同進(jìn)行,一人纏繞鋼絲繩,一人操作按鈕;而且要分工明確,配合默契、協(xié)調(diào);兩人都不得戴手套。在電源刀閘開關(guān)處還要有人值護(hù),以防備萬一按鈕失靈時(shí)拉下刀閘開關(guān)。

(3)在操作規(guī)程中明確補(bǔ)充上述內(nèi)容,使得工人“有章可循”。

(4)加強(qiáng)對職工的安全教育,增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識;對老師傅也要“一視同仁”,而且尤其要在他們中間開展反習(xí)慣性違章的教育。生產(chǎn)實(shí)踐中,“老人”容易犯習(xí)慣性違章,需要苦口婆心地反復(fù)講違章與事故的關(guān)系,提高其安全文化水平,消除僥幸心理,珍惜生命,珍惜健康,遵章守紀(jì),不怕麻煩。

事故案例:卸酸不穿戴防護(hù)用品 遇險(xiǎn)受傷
【事故經(jīng)過】

2000年夏,安徽省某鐵路貨運(yùn)場,3名裝卸工卸危險(xiǎn)化學(xué)品硫酸。按正常程序,他們先將槽車的上出料管與輸送管法蘭連接好,對槽內(nèi)加壓。當(dāng)壓力達(dá)到要求后硫酸仍沒流出,隨后采取放氣減壓打開槽口大蓋,進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)槽內(nèi)出料管堵塞。于是3人將法蘭拆開,用鋼管插入出料管進(jìn)行疏通。當(dāng)出料管被搗通時(shí)管內(nèi)噴出白色泡沫狀液體,高達(dá)3米多,濺到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均沒戴防護(hù)面罩,當(dāng)時(shí)3人眼前一片漆黑,眼睛疼痛難忍,經(jīng)用水清洗后送往醫(yī)院,檢查為堿傷害。經(jīng)半年多的治療,3人視力均低于0.2不等,且淚腺受損。
【事故原因】

經(jīng)調(diào)查了解,該硫酸槽之前用于盛裝液堿,此次裝硫酸前經(jīng)過清洗。分析認(rèn)為,該槽上出料管沒有清洗到位,附著干枯的液堿堵塞在出料管下部,當(dāng)被疏通后由于硫酸壓力作用,使堿、反應(yīng)鹽水、酸等先后噴出。

此事故一方面原因是槽車清洗不到位,另一方面原因是卸酸工未按規(guī)定穿戴防護(hù)面罩。遇此險(xiǎn)情,得不到防護(hù)。
【防范措施】

事故發(fā)生后,貨場組織有關(guān)部門進(jìn)行了調(diào)查、分析,落實(shí)傷員的治療,分清了責(zé)任,并對員工進(jìn)行教育,開展安全宣傳活動。
事故案例:一起嚴(yán)重硫化氫中毒事故的分析
1999年1月東莞市一造紙廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識而導(dǎo)致10人中毒,其中4人死亡的重大傷害事故。
【事故經(jīng)過】

 按照慣例,工人于早上7點(diǎn)停機(jī),并經(jīng)過往漿渣池中灌水、排水的工序后,8點(diǎn)左右有2名工人下池清掃漿池,當(dāng)即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下,擅自下池救人,先后有6人因救人相繼暈倒在池中,另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此,已有10人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后,立即組織搶救,經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后,方將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發(fā)生快,中毒深,病情嚴(yán)重,10例病人在送往醫(yī)院后,已有6例心跳和呼吸停止,雖經(jīng)多方努力搶救,至當(dāng)日下午4時(shí)20分,已有4人死亡。
【事故原因】

2.1 中毒現(xiàn)場有害氣體的測試及中毒化學(xué)物質(zhì)的鑒定 漿池外型似一倒扣的半球狀體,頂部有一40 cm×60 cm洞口,工人利用竹梯從洞口進(jìn)出清洗漿池。走近洞口,就聞到一股較濃的臭味,事故發(fā)生后,在洞口處用快速檢測管對洞口內(nèi)10厘米處的氣體進(jìn)行檢測:硫化氫(H2 S)55 mg.m-3(國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為10 mg.m-3),一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出,可以推斷,在實(shí)行向池中通風(fēng)、送氧之前,其濃度一定更高。根據(jù)中毒病人的發(fā)病及臨床特征,將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。

2.2 漿池硫化氫產(chǎn)生的原因 造紙的過程中,使用大量的含硫化學(xué)物質(zhì),通常的情況下,由硫化氫引起的職業(yè)危害多發(fā)生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過程中。如果含硫的廢渣、廢水長時(shí)間存放在漿池中,再加上含硫有機(jī)物的腐敗,就會釋放出大量的硫化氫氣體,由于比重較大(1.19)而沉積于漿池的底部。

2.3 工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程 硫化氫是劇毒的窒息性氣體,在沒有良好通風(fēng)和個(gè)人防護(hù)的情況下,是絕對不能進(jìn)入高濃度硫化氫環(huán)境工作的。但本次清洗漿池前,水僅灌注了四分之一,且工人在沒對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)處理的情況下就下池清洗,隨后一連串的救人更是在沒有任何通風(fēng)和防護(hù)的情況下進(jìn)行的。

2.4 缺乏安全及應(yīng)急措施 現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)用于鼓風(fēng)的排污口處卻沒有鼓風(fēng)機(jī),連電源插座都找不到;清洗漿渣池沒有任何的個(gè)人防護(hù)用具如防毒面具,甚至連一根救助的繩子都沒有,更沒有發(fā)生事故時(shí)的搶救設(shè)備。

2.5 缺乏勞動安全衛(wèi)生意識、管理混亂 事故發(fā)生后,當(dāng)我們要求廠方提供有關(guān)安全規(guī)章制度時(shí),廠方雖說有,但無論如何卻找不到,不知放到哪里。如果廠里有安全監(jiān)督員,并負(fù)責(zé)對整個(gè)安全程序進(jìn)行監(jiān)督,便能做到及早發(fā)現(xiàn)、及早預(yù)防,這起事故就完全可以避免了。

2.6 缺乏必要的防毒急救安全知識教育 本次中毒的10位工人,在該廠工作1~5年,卻從未進(jìn)行過有關(guān)的安全衛(wèi)生培訓(xùn)和教育,不知道制漿過程中存在哪些對人體有害的化學(xué)物質(zhì)、對人體能造成哪些傷害,也不知預(yù)防措施,更不知發(fā)生緊急情況如何救治

二、從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的角度分析

事故看上去是在某個(gè)瞬間發(fā)生的,但瞬間發(fā)生的事件不是孤立的,是一連串互為因果的事件相繼發(fā)生的結(jié)果,請注意“相繼”二字。人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果;事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的;人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的;人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的,或者是由先天的遺傳因素造成的。美國工程師海因里希(Heinrich)根據(jù)這些提出了事故因果連鎖論。

根據(jù)這一理論,傳統(tǒng)、社會環(huán)境在很多情況下不是某一個(gè)企業(yè)、個(gè)人所能控制的,而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)卻是可以盡力避免的,消除了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),事故就不會發(fā)生,更不會出現(xiàn)人身傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

海因里希拋出事故因果連鎖論已經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)了,許多專家沿著事故原因相互作用這一方向繼續(xù)前進(jìn),于是,誕生了一個(gè)圓盤漏洞理論。這個(gè)理論很像中國古代的五行學(xué)說,認(rèn)為世界無外乎金、木、水火、土,造成事故的因素也有五個(gè),哪個(gè)事故都逃不過人、機(jī)、料、法、環(huán)這個(gè)“五行輪”。“人”指的是所有的設(shè)備都是由人來操作的;“機(jī)”是機(jī)械設(shè)備;“料”是所用的材料、燃料;“法”是生產(chǎn)運(yùn)行和維修的方法和必須遵守的法則;“環(huán)”是環(huán)境。這五個(gè)因素穿在一根軸上,但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運(yùn)行,每個(gè)圓盤上都已經(jīng)存在或者正在出現(xiàn)不同的漏洞。不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源,當(dāng)這束光源能夠穿透所有五個(gè)圓盤時(shí),事故就發(fā)生了。

我們可以把人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)“圓盤”拆開了看。

人:指人為個(gè)體因素,如人的技能生疏,經(jīng)驗(yàn)不足,文化水平低,責(zé)任心差,應(yīng)變能力不夠,培訓(xùn)不到位,規(guī)程不熟悉,麻痹大意,管理混亂及其他人為因素。

機(jī):指設(shè)備、器材不能滿足條件,如設(shè)計(jì)有缺陷、維護(hù)操作不便等。

料:指材料本身質(zhì)量有問題。

  法:指安全管理的法律規(guī)章,比如操作規(guī)程不健全,對技術(shù)手冊、標(biāo)準(zhǔn)的制定和理解存在偏差。

  環(huán):指環(huán)境因素,包括維護(hù)環(huán)境和使用環(huán)境,包括物理環(huán)境和化學(xué)環(huán)境。物理環(huán)境因素有溫度、濕度、光照、噪聲、振動、輻射、電磁波等;化學(xué)環(huán)境因素有粉塵、氣體、熏煙、蒸汽、霧滴等。

  五個(gè)“圓盤”,各自都可能出現(xiàn)漏洞,舉不勝舉。用成語形容,可謂是“漏洞百出”,“險(xiǎn)象環(huán)生”。我很佩服我們古老的民族,能造出這樣的成語,一定早就領(lǐng)悟了圓盤漏洞理論。

“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的提法來自于管理工程學(xué),是現(xiàn)場管理的五要素,質(zhì)量管理學(xué)將它作為主要研究內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”諸方面控制工序質(zhì)量。按照質(zhì)量管理學(xué)的觀點(diǎn),產(chǎn)品質(zhì)量是由工序質(zhì)量來實(shí)現(xiàn)的,工序質(zhì)量又是由工作質(zhì)量來保證的。工作質(zhì)量來源于企業(yè)各部門、各單位、各崗位的生產(chǎn)操作、技術(shù)工作和組織協(xié)調(diào),起關(guān)鍵作用的是責(zé)任意識、業(yè)務(wù)水平等人為因素。“人、機(jī)、料、法、環(huán)”作為圓盤漏洞的方式被安全管理理論借用,基本的原理應(yīng)該是一樣的。

講一個(gè)生活中的例子。我孩子在距離我家3公里的地方上幼兒園,每天上班時(shí)我都要騎車送他。有天早晨,我們起床晚了,眼看要遲到了。我將孩子往車后座上一放,跨上自行車,喊了聲“坐好,抱緊我,小心別掉下來”,然后一路狂奔。不料,路面出現(xiàn)一個(gè)小坑,剎車已經(jīng)來不及了。“說時(shí)遲,那時(shí)快”,我邊捏車閘,邊歪車把,好歹拐過了小坑。我還來不及慶幸,就感到車身“嘎噔”震動了一下,聽到孩子在后座上一聲慘叫。回頭一看,孩子的腳后跟被夾進(jìn)了后輪輻條與支架的空當(dāng)處,皮涼鞋也被夾掉了。把腳拽出來時(shí),鮮血已滲出了襪子……。

按照“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的“圓盤漏洞”理論分析這起自行車傷害事故:“人”——我為了趕時(shí)間,違規(guī)作業(yè),超速行駛;“機(jī)”——自行車本身有問題,支架和輻條之間沒有塑料隔離網(wǎng);“料”——孩子穿的涼鞋材質(zhì)有問題,不是長統(tǒng)靴,硬度不夠;“法”——我在前方遇到障礙后,采取的方法有問題,擺車把也擺動了車架,致使孩子的腳甩蕩進(jìn)了危險(xiǎn)區(qū);“環(huán)”——路況環(huán)境有問題,小坑是直接原因。無論是父親看到兒子受傷的心痛自責(zé),還是孩子母親做出的事故調(diào)查結(jié)論,除了“人、機(jī)、料、法、環(huán)”中的人沒有盡到責(zé)任外,其他都是托辭,都是借口,不是理由。人盡到了責(zé)任,其他四個(gè)環(huán)節(jié)都可以解決。

盡管圓盤漏洞理論比事故因果連鎖的鏈條豐富了,但是,它仍然是在海因里希設(shè)定的領(lǐng)域內(nèi),對準(zhǔn)了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)這兩個(gè)導(dǎo)致意外傷害事故的罪魁禍?zhǔn)?。根?jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),隨著安全科技的進(jìn)步和投入的增加,物的不安全狀態(tài)造成的事故大幅下降。進(jìn)入21世紀(jì),由于人的不安全行為導(dǎo)致的事故大約占事故總數(shù)的88%~90%。人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)圓盤,人永遠(yuǎn)是第一位的。人人盡到了責(zé)任,圓盤就不會出現(xiàn)漏洞,就不會透光,就不會出現(xiàn)事故。

如果責(zé)任缺失,哪一個(gè)圓盤的某個(gè)局部都可能出現(xiàn)漏洞,都會引發(fā)我們不愿意看到的后果。

國際勞工組織(ILO)的最新報(bào)告顯示,事故的發(fā)生一天也沒有停止過。全世界每年因公死亡人數(shù)達(dá)到200多萬人,是每年全球戰(zhàn)爭死亡人數(shù)的3倍。平均每7秒鐘死1人,每分鐘死8人,每小時(shí)死500多人,每天死6000多人。

事故經(jīng)濟(jì)損失占企業(yè)成本的比例,各工業(yè)國最低的為3%,最高的達(dá)到8%以上,甚至超過很多行業(yè)的平均利潤率。英國安全衛(wèi)生執(zhí)行委員會(HSE)的研究報(bào)告顯示,工廠傷害、職業(yè)病和非傷害性意外事故所造成的損失,約占英國企業(yè)獲利的5%~10%。全美安全理事會(NSC)的一項(xiàng)調(diào)查表明:企業(yè)在安全管理上每1美元的投資,平均可減少8.5美元的事故成本。我國企業(yè)界一年發(fā)生70多萬起事故,直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到2500億元。

法國拉法基鋁酸鹽(中國)有限公司,他們把所有不能上班的 “工作日損失”都叫事故。一名女員工去北京辦事,由于穿的是高跟鞋,下樓梯時(shí)崴了腳,一個(gè)星期不能上班。這件不起眼的小事,卻引起了拉法基公司的高度重視,在全公司開展了一次“高跟鞋危害”的宣傳。拉法基一貫的做法是千方百計(jì)去找事故,再在公司里“大肆”宣傳,不斷地增強(qiáng)員工的危機(jī)意識,消除因長期不出事故而可能產(chǎn)生的麻痹思想。

  在拉法基公司,“高跟鞋崴腳”也叫安全事故。

有一道推理題,叫“荷花塘之謎”:如果池塘中有一朵荷花,每天的面積擴(kuò)大一倍,30天后就會占滿整個(gè)池塘。那么,第28天的時(shí)候,荷塘里會有多大面積的荷花?解這道推理題,需要一點(diǎn)數(shù)學(xué)知識。根據(jù)計(jì)算結(jié)果:1/4面積擴(kuò)大到占滿整個(gè)池塘的水面需要兩天,也就是說,第28天荷塘里會有1/4面積的荷花。

“荷花塘之謎”的“第28天的荷花塘”現(xiàn)象說明了因果之間的一種時(shí)滯關(guān)系——原因和結(jié)果之間的時(shí)間延遲。如果不加制止,從一到二、從二到四的倍增,就有如只要池塘里有一朵荷花,就意味著一定會有荷花占滿荷塘的一天。不要看嘩啦啦長了那么多,好像是一時(shí)之功,其實(shí),第28天的1/4面積荷花,是前28天累積的結(jié)果。安全生產(chǎn)問題就是長期積累的結(jié)果。最近幾年,迫于能源緊缺的巨大壓力,煤電油運(yùn)繃得過緊,經(jīng)濟(jì)增長方式粗放,行業(yè)管理弱化,安全欠賬太多,致使安全形勢越來越嚴(yán)峻。

時(shí)間會證明一切,長期累積的結(jié)果造成“第28天的荷花塘”可以理解,最好不要發(fā)展到第29天的局面;第29天的情形還不是最可怕的,最可怕的是發(fā)展到第30天那種無法收拾的結(jié)果。目前,企業(yè)安全主體責(zé)任不到位,管理松弛,違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀(jì)律問題嚴(yán)重,安全隱患大量存在。你說局面會滑向第29天嗎?

我孩子小的時(shí)候?qū)赢嬈蹲冃谓饎偂泛軣嶂裕刻焱砩蠝?zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在電視機(jī)前。憨厚莽撞的鋼索,語音奇特功能多樣的聲波,可愛卻弱小的大黃蜂,還未成熟的紅蜘蛛,狂妄強(qiáng)悍的威震天,還有大哥擎天柱……一有事件發(fā)生,擎天柱就命令:“汽車人,變形出發(fā)!”立刻,一個(gè)個(gè)汽車人迅即“咔咔”地變成汽車飛速駛往出事地點(diǎn)。他們個(gè)個(gè)非常英勇,遇有強(qiáng)敵,難以戰(zhàn)勝,就再次變形成為“合體”戰(zhàn)士,身體重合在一起,成為力量強(qiáng)大的超人,每戰(zhàn)必克,戰(zhàn)無不勝。“變形——組合”成為孩子們玩耍時(shí)的口號。

作為“責(zé)任主體”的企業(yè),也要能夠調(diào)動企業(yè)內(nèi)部各個(gè)方面的力量,配置所需要的各種資源,變成“責(zé)任合體”。企業(yè)內(nèi)部像變形金剛一樣,各個(gè)分支機(jī)構(gòu),各個(gè)分散的崗位,以責(zé)任作為黏合劑,經(jīng)過變形、組合完成之后的企業(yè),才能成為安全責(zé)任的載體。我之所以用“責(zé)任合體”這個(gè)詞,是因?yàn)槠髽I(yè)內(nèi)部各個(gè)部分既是一個(gè)個(gè)責(zé)任體,又不是獨(dú)立地承擔(dān)責(zé)任,各個(gè)部分相互支撐聯(lián)合成一個(gè)有機(jī)的整體,共同承擔(dān)安全責(zé)任,這才叫“責(zé)任合體”。

夏天天熱,一只烏鴉坐在樹上。樹葉擋住了太陽,它無所事事地悠閑地納涼。一只小兔子看見烏鴉,就問:我能像你一樣整天坐在那里,涼涼快快,什么事也不干嗎?烏鴉答道:地上樹陰里也很涼快,你為什么不像我這樣坐著呢?于是,兔子來到樹陰里,收起了前爪,像烏鴉一樣坐著休息。突然,一只狼出現(xiàn)了,猛地?fù)湎蛲米硬阉缘袅恕?/p>

這個(gè)故事的寓意是,怎么做(坐)無所謂,關(guān)鍵是必須做(坐)得安全,這是職業(yè)生涯中最關(guān)鍵的一條

三、一切事故皆可預(yù)防

兩千年前的荀子說:“一曰防,二曰救,三曰戒。先其未然謂之防,發(fā)而止之謂之救,行而責(zé)之謂之戒。防為上,救次之,戒為下。”上學(xué)時(shí)讀這段話并沒有多想,現(xiàn)在我明白了,對付事故保障安全,可以借助古老的中國智慧。因?yàn)椋髯诱f了三種辦法,第一種辦法是在事情沒有發(fā)生之前就預(yù)設(shè)警戒,防患于未然,這叫預(yù)防;第二種辦法是在事情或者征兆剛出現(xiàn)就及時(shí)采取措施加以制止,防微杜漸,防止事態(tài)擴(kuò)大,這叫補(bǔ)救;第三種辦法是在事情發(fā)生后再行責(zé)罰教育,這叫懲戒。荀子列出了三種方法后認(rèn)為,預(yù)防為上策,補(bǔ)救是中策,懲戒是下策。

有位客人去拜訪一家主人,他見那家人的廚房里煙囪做得很直,一燒飯就直冒火星,而灶門旁邊還堆了許多柴草。這個(gè)客人看到這種情況,就勸主人把煙囪改成彎曲的,把柴草搬得離灶遠(yuǎn)一些,這樣不容易引起火災(zāi)。主人聽了,卻當(dāng)作耳邊風(fēng)。不久,這家人果然失火了,幸虧鄰居們趕來搶救,才把火撲滅。事后,主人設(shè)宴酬謝救火的鄰居,凡是那些被燒得焦頭爛額的人都請入上席坐,其他救火的人也都按照功勞大小排定座次。于是有人對主人說:“如果你早聽那個(gè)客人的話,就不用備辦酒席,更不會發(fā)生這場火災(zāi)。今天你按功勞大小來請客酬謝大家,光把燒得焦頭爛額的人當(dāng)作上等客人,而那個(gè)勸你改造煙囪、搬走柴草的人卻沒有得到你的什么好處,這是什么緣故呢?”主人聽后恍然大悟,趕緊把那個(gè)人請來,敬為上賓。

《漢書》中“曲突徙薪”的故事告訴我們,安全管理就應(yīng)該把功夫花在預(yù)防事故發(fā)生方面。那么,這又牽涉到對安全的認(rèn)識,對事故該不該宿命式的等待,就是該不該認(rèn)命,該不該被動接受,消極等待?問題關(guān)鍵的一點(diǎn)是,事故是不是能夠預(yù)防?

平時(shí)做培訓(xùn),我不愿講那些誰也聽不太懂的專業(yè)術(shù)語,但是在這里,我還是得談?wù)劺碚摗?/p>

安全管理的對象是風(fēng)險(xiǎn),管理的結(jié)果要么是安全,要么是事故。我們說“安全的規(guī)律”,確切地說,就是事故發(fā)生的規(guī)律,就是事故是怎么發(fā)生的。世間的事都有個(gè)前因后果,事故這個(gè)結(jié)果也有原因,原因就在于事故相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié),就是說,事故是一系列事件發(fā)生的后果。這些事件是一系列的,一件接一件發(fā)生的,就是“一連串的事件”。所以,安全管理上就有了“事故鏈”原理。事故讓人們看到了一個(gè)鎖鏈:初始原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。這是一個(gè)鏈條,傳統(tǒng)、社會環(huán)境、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、人的失誤、事故傷害;又像一張張多米諾骨牌,一旦第一張倒下,就會導(dǎo)致第二張、第三張直至第五張骨牌倒下,最終導(dǎo)致事故發(fā)生,出現(xiàn)相應(yīng)的損失。按照“事故鏈”原理的解釋,事故是因?yàn)槟承﹤€(gè)環(huán)節(jié)在連續(xù)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了缺陷,這些不止一個(gè)的缺陷構(gòu)成了整個(gè)安全體系的失效,釀成大禍。

“事故鏈”很有價(jià)值,任何人了解到“事故鏈”以后,都會得出結(jié)論:事故是可以預(yù)防的。只要這一系列和一連串事件中有一件不發(fā)生,事故就會戛然而止,不會發(fā)生。要想打破連鎖反應(yīng),就要從中間抽取任意一張骨牌,形成豁口,就能避免后面的骨牌倒下。這是我以前陪孩子玩骨牌游戲時(shí)小孩子的做法,我們成年人應(yīng)該比孩子更有經(jīng)驗(yàn)。制止一連串事件中的任何一個(gè)事件的發(fā)生,而不僅僅是最后一個(gè)導(dǎo)致事故的行為,就能截?cái)?ldquo;事故鏈”。

2003年底,重慶開縣“12.23”特別重大井噴失控事故,奪去了243條人命,震驚全國。事故發(fā)生后,從政府主管部門的調(diào)查報(bào)告中,讓人不由得一再感嘆——

如果長時(shí)間停機(jī)檢修后,沒有卸下鉆具中防止井噴的回壓閥,事故就不會發(fā)生;

  即使卸下鉆具中防止井噴的回壓閥,如果起鉆前按規(guī)定的足夠時(shí)間循環(huán)泥漿,將井下氣體和巖石鉆屑全部排出,事故就不會發(fā)生;

  即使循環(huán)時(shí)間不夠,如果起鉆過程中按規(guī)定灌注了泥漿,悲劇也不會發(fā)生;

  即使沒有按規(guī)定灌注泥漿,如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆,悲劇還不會發(fā)生;

  即使沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆,如果能夠及時(shí)在放噴管點(diǎn)火,將高濃度硫化氫天然氣焚燒處理,也不會導(dǎo)致人員中毒傷亡的事故發(fā)生。

  面對一個(gè)個(gè)事故,我總是忍不住感嘆,太多太多的“如果”,太多太多的“即使……如果……也不會發(fā)生……”。我發(fā)現(xiàn),這些是每一個(gè)事故的共同特征。事故不僅僅是可以預(yù)防的,而且所有事故都是可以避免的。

  用杜邦公司的話說,“從科學(xué)出發(fā),一切事故均可避免。”

  杜邦是世界500強(qiáng)企業(yè)中歷史最悠久的企業(yè),已經(jīng)有了200多年的高壽。杜邦CEO賀利得總結(jié)企業(yè)基業(yè)常青的核心原因,是永不動搖的4個(gè)承諾:安全、職業(yè)道德、環(huán)保與健康、對人的尊重。在企業(yè)界提起“杜邦”,人們就會想到“安全”;各大公司制定安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),杜邦是最好的參照物,甚至許多航空公司都在引進(jìn)杜邦的管理系統(tǒng)。“9.11”后,就連美國政府也在向杜邦咨詢安全管理問題。

  我們要知道,杜邦公司可是靠生產(chǎn)黑火藥起家的。一開始時(shí),杜邦也是時(shí)有事故發(fā)生,之所以沒有倒閉關(guān)門,是因?yàn)槟菚r(shí)正處于大規(guī)模建設(shè)中的美國,需要大量高質(zhì)量的黑火藥,而杜邦公司的產(chǎn)品正好滿足了這個(gè)要求。但從這些事故中,杜邦公司的決策者們卻認(rèn)識到安全檢查的重要性,他們在重視產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí),開始注重員工的安全。20世紀(jì)40年代,該公司提出了“所有事故都是可以防止的”理念,而提出這個(gè)理念的基礎(chǔ),就是這個(gè)公司從1912年開始的安全數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作。大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),所有的事故分析,都支持了這個(gè)結(jié)論。因此,杜邦公司把所有的安全目標(biāo)都定為零,包括零傷害、零職業(yè)病和零事故。他們有嚴(yán)密的安全原則和必勝的安全信念,盡力斬?cái)?ldquo;事故鏈”的每一個(gè)環(huán)節(jié),達(dá)到工作時(shí)比在家里還要安全十倍的理想境界。所以,最近的半個(gè)世紀(jì)以來,杜邦公司超過60%的工廠實(shí)現(xiàn)了“0”傷害率,在中國的27家獨(dú)資及合資企業(yè)和3個(gè)分公司在安全生產(chǎn)方面全部實(shí)現(xiàn)了傷害率為“0”的目標(biāo)。

  杜邦公司的示范作用遍及世界上各個(gè)著名公司。他們不僅接受“所有事故都可以避免”理論,而且在實(shí)踐中努力實(shí)踐。

  近幾年多次排在世界500強(qiáng)企業(yè)第一位的沃爾瑪,每個(gè)商場人來人往,川流不息。他們未雨綢繆,未火先防,新店建設(shè)中消防安全總投入都超過500萬元,硬件配置相當(dāng)過硬。他們專門使用一種消防通道控制鎖,這種鎖易出難進(jìn),一有險(xiǎn)情,只需輕輕一推鎖把,就可以打開安全門跑出商場。他們的預(yù)防工作還走出了商場,面向供應(yīng)商傳播預(yù)防理念。2005年12月1日,沃爾瑪ES部門進(jìn)行了第一輪針對供應(yīng)商的健康安全環(huán)保知識強(qiáng)化培訓(xùn)課程,用一個(gè)月時(shí)間,培訓(xùn)在中國現(xiàn)有的5000多家供應(yīng)商。

  《財(cái)富》2005年度全球最大500家企業(yè)排名居第2位的BP集團(tuán)公司,在全球100多個(gè)國家從事生產(chǎn)和經(jīng)營活動。BP和中石油合資在中國組建公司,成立之初就提出要有出色的HSE表現(xiàn):一切事故都是可以避免的,保證提供安全的環(huán)境。成立之后的首要工作是建立安全程序,業(yè)績考核的第一部分是安全問題,會議的第一個(gè)話題是指示安全通道。

“所有事故都可以預(yù)防。”這就是新安全觀最重要的內(nèi)容。有了這一理念做武器,我們才能超越事后的、被動的傳統(tǒng)“事故追究型”管理,進(jìn)入超前的、系統(tǒng)的“事故預(yù)防型”管理階段。

四、事故如何預(yù)防

有一句老話,叫“一個(gè)和尚挑水吃,兩個(gè)和尚抬水吃,三個(gè)和尚沒水吃”。之所以會出現(xiàn)這種局面,就是因?yàn)橐粋€(gè)和尚的時(shí)候,他必須獨(dú)自承擔(dān)起供水的責(zé)任;兩個(gè)和尚抬水的時(shí)候,每個(gè)人也都無法逃脫供水的責(zé)任;但是,三個(gè)和尚的時(shí)候,就會出現(xiàn)某一個(gè)和尚偷懶?;那闆r。這就是問題的癥結(jié)。

有三個(gè)廟,這三個(gè)廟離河邊都比較遠(yuǎn)。怎么解決吃水問題呢?第一個(gè)廟,和尚挑水的路比較長,一個(gè)人一天挑了一缸就累了,不干了。于是三個(gè)和尚商量,咱們來個(gè)接力賽吧,每人挑一段路。第一個(gè)和尚從河邊挑到半路停下來休息,第二個(gè)和尚繼續(xù)挑,又轉(zhuǎn)給第三個(gè)和尚,挑到缸邊灌進(jìn)去,空桶回來再接著挑。大家都不累,水很快就挑滿了。這是協(xié)作的辦法,也叫“機(jī)制創(chuàng)新”。

  第二個(gè)廟,老和尚把三個(gè)徒弟都叫來,說我們立下了新的廟規(guī),要引進(jìn)競爭機(jī)制。三個(gè)和尚都去挑水,誰挑得多,晚上吃飯加一道菜;誰水挑得少,吃白飯,沒菜。三個(gè)和尚都拼命去挑,一會兒水就挑滿了。這個(gè)辦法叫“管理創(chuàng)新”。

  第三個(gè)廟,三個(gè)小和尚商量,天天挑水太累,咱們想想辦法。山上有竹子,把竹子砍下來連在一起,打通所有竹節(jié),然后買了一個(gè)轆轤。第一個(gè)和尚把一桶水搖上去,第二個(gè)和尚專管倒水,第三個(gè)和尚在地上休息。三個(gè)人輪流換班,一會兒水就灌滿了。這叫“技術(shù)創(chuàng)新”。

  為什么會出現(xiàn)“三個(gè)和尚水多得吃不完”的新局面,歸結(jié)起來有三個(gè)方面:機(jī)制創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新。以我的愚見,所有這些創(chuàng)新都不可能離開一條:讓每個(gè)和尚都承擔(dān)起責(zé)任,這是根本的根本。

  崗位作為承擔(dān)安全責(zé)任的最小單位,需要系統(tǒng)地決定各個(gè)崗位的責(zé)任邊界。安全責(zé)任的大小、范圍,以崗位來確定。無論什么人,也無論他的身份、學(xué)識、資歷,只要他在某一個(gè)崗位,他就應(yīng)該承擔(dān)這個(gè)崗位分內(nèi)的安全責(zé)任。

直接責(zé)任者,是指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員,或者說,是指在其職責(zé)范圍內(nèi),不履行或者不正確履行自己的職責(zé),對造成的損失或者后果起決定性作用的人員。

主要責(zé)任者,指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。

  直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者,是指在法定職責(zé)范圍內(nèi),對其直接主管的工作不負(fù)責(zé)任,不履行或不正確履行自己的職責(zé),對造成的損失負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。

  重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者,是指在法定職責(zé)范圍內(nèi),對自己應(yīng)管的工作或應(yīng)由其參與決定的工作,不履行或不正確履行自己的職責(zé),對造成的損失負(fù)次要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。

一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者,是指對下屬單位存在的重大問題失察或發(fā)現(xiàn)后糾正不力,以致發(fā)生重大事故,對造成的損失負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。

有一則“老鼠和狗”的故事,說明了責(zé)任和權(quán)利的共生關(guān)系。

  一群老鼠爬上桌子準(zhǔn)備偷肉吃,卻驚動了睡在桌邊的狗。

  老鼠同狗商量,說:“你要是不聲張,我們可以弄幾塊肉給你,咱們共享美食。”

  狗嚴(yán)詞拒絕了老鼠們的提議:“你們都給我滾。要是主人發(fā)現(xiàn)肉少了,一定懷疑是我偷吃的,到那時(shí),我就會成為案板上的肉了。”

  我們很難分清守望這些肥肉到底是權(quán)利還是責(zé)任,但狗的駁詰態(tài)度已明確表明:這是一份權(quán)利,更是一份責(zé)任。

  崗位是企業(yè)中安全責(zé)任的主體。個(gè)人服從于崗位,在崗位上履行職務(wù),在崗位上承擔(dān)責(zé)任,在崗位上享受利益。美國前總統(tǒng)杜魯門辦公室的門上有句話“麻煩的“水桶”傳遞到此為止”。這個(gè)辦公室是總統(tǒng)的崗位,任何問題到“我”這里結(jié)束,“我”不再傳遞給任何人。解決問題是這個(gè)辦公室主人的責(zé)任。企業(yè)成員個(gè)人對安全負(fù)責(zé),就是指對崗位負(fù)責(zé),而不是對某一個(gè)人負(fù)責(zé)。因?yàn)椋髽I(yè)是崗位相互關(guān)聯(lián)的責(zé)權(quán)結(jié)構(gòu),企業(yè)的安全責(zé)任是靠相互關(guān)聯(lián)的責(zé)權(quán)機(jī)構(gòu)共同支撐的,所以,企業(yè)成員既要對崗位的安全負(fù)責(zé),還要對崗位相關(guān)聯(lián)的安全負(fù)責(zé),對崗位的上下工序負(fù)責(zé),對崗位的前后流程負(fù)責(zé),對崗位的上下級結(jié)構(gòu)負(fù)責(zé)。

諸位可有這樣的經(jīng)歷,哥兒幾個(gè)湊在一起剛開始議論某人,某人就進(jìn)來了。有人說,邪門了。還有人說,這是“說曹操,曹操到”。

  再有,單位里一些女員工上班時(shí)間剛抽空出去買點(diǎn)菜,正趕上查崗,她們前腳走領(lǐng)導(dǎo)后腳就進(jìn)來了:“婆婆媽媽的,整天不好好上班,又跑到哪去了?”結(jié)果,給領(lǐng)導(dǎo)留下了惡劣的印象。

  有些人在夫妻之外有了相好,陪情人去吃飯、上歌廳、進(jìn)商場,越是害怕熟人看見,就越會遇到熟人。邪門了。這就叫“要想人不知,除非己莫為”。

  這類“邪門”的事經(jīng)歷多了,我們也習(xí)以為常了。我們這些搞安全管理的有一種職業(yè)病,只要情緒煩躁,心情無端的不好,立即就會浮想聯(lián)翩:上次安全檢查時(shí),甲車間的兩臺刨床漏掉了,莫非要出事?前些天,上技術(shù)措施時(shí),忘了隔離帶,莫非要出事?這一陣兒,動力分廠的記錄太完美,沒有深究,莫非要出事……擔(dān)心的結(jié)果就是:“如果某件壞事可能會發(fā)生,它就會發(fā)生。”

  我們搞安全時(shí)間比較長的人聚在一起互相開玩笑:莫非,莫非,都是“莫非”惹的禍。

  真巧,世上還真有墨菲這個(gè)人。他的全名叫愛德華?墨菲,是位美國空軍上尉工程師。愛德華?墨菲之所以青史留名是因?yàn)樗?949年開的一個(gè)玩笑,他認(rèn)定一位同事是個(gè)倒霉蛋,就打趣:“如果一件事情有可能被弄糟,讓這位同仁去做就一定會弄糟。”真是“烏鴉嘴”。后來,這句話流傳很廣,擴(kuò)散到世界各地。

  在流傳擴(kuò)散的過程中,這句笑話逐漸失去它原有的局限性,演變成各種各樣的形式,被稱為墨菲定律,或者叫墨菲法則:其一,如果有兩種選擇,其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難,則必定有人會做出這種選擇。其二,凡有可能搞錯(cuò)的地方,一定會有人搞錯(cuò),而且以最壞的方式發(fā)生在最不利的時(shí)機(jī)。其三,凡事只要有可能出錯(cuò),那就一定會出錯(cuò)。其四,好的開始,未必就有好結(jié)果;壞的開始,結(jié)果往往會更糟。通常的一個(gè)規(guī)律是:“如果壞事情有可能發(fā)生,不管這種可能性多么小,它總會發(fā)生,并引起最大可能的損失。”

  用數(shù)理統(tǒng)計(jì)、概率論可以對墨菲定律做出解釋。做任何一件事情,如果客觀上存在著一種錯(cuò)誤的做法,或者存在著發(fā)生某種事故的可能性,不管發(fā)生的可能性有多小,當(dāng)重復(fù)去做這件事時(shí),或有某人按照錯(cuò)誤的做法去做,事故總會在某一時(shí)刻發(fā)生。再說明白點(diǎn),只要發(fā)生事故的可能性存在,不管可能性多么小,這個(gè)事故遲早會發(fā)生。

  有個(gè)修理工在洗車槽上給汽車換機(jī)油,在給第一輛車換好機(jī)油后,槽面濺上了一些廢油,他就撒點(diǎn)沙子,發(fā)動車子下平臺。接著,又給第二輛車換機(jī)油,加好機(jī)油后,槽面濺上的廢油增多,他再次撒點(diǎn)沙子,發(fā)動車子下平臺。等到第三輛車換好機(jī)油再這樣做的時(shí)候,他就沒有好運(yùn)氣了,車子一發(fā)動就下滑,翻到一邊。車輛受損,人也受傷。

  輪胎遇油會打滑,何況是機(jī)油,最后肯定要出事故。

  我們一定要有一個(gè)好的安全態(tài)度,我們一定要對安全事故發(fā)生的概率有所認(rèn)識,我們一定要有效地避免事故。這就是墨菲定律對我們的安全管理的價(jià)值體現(xiàn)。

  人們?yōu)槭裁磿孕?就是因?yàn)楦杏X到無能為力,無助才會迷信。過年放炮,最早是為了驅(qū)除年魔?,F(xiàn)在,很多工程開工之前也放炮。炮是不是響,該有多少響,放炮中間不能滅火等等,似乎都成為“預(yù)示”該工程的吉兇之兆。一些管理者對工程開工儀式上放炮的關(guān)心程度,超過了工程安全本身。有的企業(yè)事故頻發(fā),老廠長因之入獄。新廠長上任以后不是首先考慮消除隱患,而是請來神仙塑像,每天上班時(shí)燒香磕頭,祈求神的保佑。一些員工認(rèn)為“人的命,天注定”,遇到事故,首先想到的竟是命運(yùn)中本該有此劫難。墨菲定律則科學(xué)地說明,要破除迷信,相信科學(xué)。事故發(fā)生背后有人為的原因,有工作的差錯(cuò),有僥幸的心理,凡此種種,必然會導(dǎo)致事故的發(fā)生。

  “可能出錯(cuò)就一定會出錯(cuò)”,這句話不是每個(gè)人都能接受的。消極的人,心理素質(zhì)差的人,會把墨菲定律作為借口,感到無能為力,聽之任之,無所作為,只好等待事故的發(fā)生。這不是強(qiáng)者的態(tài)度,也不是科學(xué)的態(tài)度。正確的心態(tài)則是,對待“可能出錯(cuò)就一定會出錯(cuò)”的判斷,既看到可怕的結(jié)果,更看到它的前提“可能出錯(cuò)”。為什么可能出錯(cuò)?是因?yàn)樵谇捌谌藗円呀?jīng)做錯(cuò)。如果不出錯(cuò),事故的結(jié)果是完全可以避免的,避免的辦法就要緊緊抓住“可能出錯(cuò)”不放。變被動的事后管理為事前事中的主動管理,做好每一個(gè)細(xì)節(jié),消除發(fā)生事故的誘因,堅(jiān)決不出錯(cuò),這樣一來,墨菲所說到的結(jié)果就沒有了前提。

造成墨菲所說的嚴(yán)重后果的可能性很小,但這個(gè)很小的可能性卻必然造成嚴(yán)重的后果。墨菲定律給我的啟示是,不能忽視概率小的危險(xiǎn),正所謂“千里之堤,潰于蟻穴”,麻痹大意必然會痛悔終生。不以惡小而為之,不以善小而不為。做任何一件工作都要精益求精,力求符合安全標(biāo)準(zhǔn)。多么宏偉的工程也要做好點(diǎn)滴的細(xì)節(jié)。摩托羅拉、聯(lián)合信號、通用電器這些世界著名公司,都把著眼點(diǎn)放在了99.99%以后。為什么?因?yàn)?9.99%的標(biāo)準(zhǔn)太寬松。要保證質(zhì)量、不出事故,必須把標(biāo)準(zhǔn)定得比99.99%更高。世界航天業(yè)曾長期把運(yùn)載火箭每個(gè)零件的可靠度達(dá)到99.99%作為目標(biāo),發(fā)生故障的可能性均在萬分之一以下,但由于零部件數(shù)以萬計(jì),累積的風(fēng)險(xiǎn)概率便會增大,火箭發(fā)射失敗的事故仍然頻繁出現(xiàn)。

我們要編織安全網(wǎng),“天網(wǎng)恢恢,疏而不漏”,安全管理必須嚴(yán)密,嚴(yán)密到不能漏過任何細(xì)微的隱患,哪怕萬分之一也不行。必須做到萬無一失,嚴(yán)密防范“萬一”,這也是墨菲定律的題中應(yīng)有之義。

企業(yè)是一張縱橫交錯(cuò)的安全責(zé)任網(wǎng),安全責(zé)任不能掛空擋,每一項(xiàng)工作的安全責(zé)任,要有對應(yīng)的崗位、對應(yīng)的職務(wù),要讓?shí)徫簧下男新殑?wù)的人承擔(dān)直接責(zé)任。不要讓?shí)徫辉诎踩?zé)任面前出現(xiàn)空缺,即使是后勤輔助崗位也一樣。企業(yè)的采購、設(shè)計(jì)、信息等崗位,在安全中起到很關(guān)鍵的作用。俄羅斯近年來空難事故頻發(fā),就源于航空公司維護(hù)保養(yǎng)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。必須建立以安全責(zé)任為導(dǎo)向的考核機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、監(jiān)督制約機(jī)制,調(diào)動各種手段,具體落實(shí)安全責(zé)任,夯實(shí)安全管理的基礎(chǔ)。每個(gè)崗位都要分擔(dān)具體明確的安全責(zé)任,不讓安全責(zé)任出現(xiàn)缺失,安全共擔(dān)才能實(shí)現(xiàn)。

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