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“蹄鐵效應”的啟示

  
評論: 更新日期:2012年10月24日

  “蹄鐵效應”定律這樣說:斷了一枚釘子,掉了一只蹄鐵;掉了一只蹄鐵,折了一匹戰(zhàn)馬;折了一匹戰(zhàn)馬,摔死了一位將軍;摔死了一位將軍,吃了一場敗仗;吃了一場敗仗,亡了一個國家……。這是一則經(jīng)濟學法則,寓意在于“沒有什么不可能”,忽聞之似乎有點荒誕而毛骨悚然,細思量卻說明了事物發(fā)展的結(jié)果對于初始條件極為敏感的依賴性;初始條件的極小偏差,將會引起結(jié)果的極大差異,“斷一枚蹄鐵釘子,亡一個國家社稷”就有可能成為必然。這一定律對于電力行業(yè)的安全管理同樣有著重要的警示意義。

  兩年前的一個晴天,某山區(qū)一農(nóng)民在疏通完淤進生活引水塑料水管內(nèi)弧垂點的泥砂重新升掛拉扯時,由于用力不勻且過猛,使得附著在水管上的牽引鐵絲彈至8.03米上方交叉跨越的10kV高壓線路上,造成間歇性放電,全身出現(xiàn)痙攣性麻木,因害怕沒敢聲張。農(nóng)電工在抄收電費時得知后,只是簡單地采取了降低引水管道的高度,既沒有予以停電維修或采取其他安全措施等有效明示,也沒有設(shè)置明顯警示標志,更沒有報告供電所采取永久性措施徹底根除隱患,使得該農(nóng)民在一個雨天再次以同樣方法疏通淤泥時直接觸及到高壓線而當即死亡,供電所對此事故最終承擔了無法躲避的管理責任。

  無獨有偶,某110kV變電站主變壓器差動保護動作跳閘,繼電器動作完好,信號指示清楚,但現(xiàn)場指揮人在沒有進行認真細致地檢查和明確判斷的前提下,盲目指揮,強行試送,致使該主變短路燒毀,造成大面積、長時間停電,直接經(jīng)濟損失達數(shù)十萬元。經(jīng)過調(diào)查分析,該單位存在著許多違章指揮、越權(quán)操作等違章行為,存在著安全意識淡薄、管理不到位等潛在的不安全苗頭,形成了安全生產(chǎn)的重大隱患。

  由此可見,在電力安全管理問題上,對待一個哪怕是極其微小的安全隱患或漏洞(關(guān)鍵性的紕漏),如果不以為然或聽任發(fā)展,往往會像多米諾骨牌那樣將引起大面積崩潰,引發(fā)出一系列的安全事故,帶來不可彌補的生命財產(chǎn)損失。

  “暗箭中人,其深次骨,人之怨之,亦必次骨,以其掩人所不備也”,成語中也有“千里之堤,潰于蟻穴”之說,安全管理問題正是如此。何況,在每一起事故背后總有無數(shù)個隱患存在,遺憾的是,許多人對此都置若罔聞、放任自流,以致于最終使這些事故“苗頭”和隱患積聚成一次次事故。一根塑料水管可以電死一條人命,一枚蹄鐵釘子完全可能毀滅一個國家,一只蝴蝶扇動翅膀可能引發(fā)一長龍卷風,一顆雪球勢必引發(fā)一場雪崩,一根火柴可以點燃整個森林……,萬事萬物什么都可能發(fā)生,世界上“沒有什么不可能”!安全管理工作容不得半點瑕疵和紕漏,怎么講安全都不為過,忽視任何征兆、苗頭,都有可能使小問題釀成大事故。希望“蹄鐵效應”能促使我們更主動地去發(fā)現(xiàn)身邊的“隱患”,克服我們的盲從,警示我們的行為,真正從源頭上控制事故的發(fā)生。

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