?????? 3? 診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)????????
??????? 急性刺激性氣體中毒的診斷，依據(jù)短時(shí)間高濃度刺激性氣體的接觸史，相應(yīng)的癥狀和體征，X線胸部攝片或透視及其他檢查，排除其他一般疾病，綜合分析后作出診斷[2,7]。(1)刺激反應(yīng)：有眼和上呼吸道刺激癥狀，無陽性體征。 (2)輕度中毒：除刺激與炎癥表現(xiàn)外，兩肺有干啰音或哮鳴音，少量濕啰音，X線胸片符合支氣管炎或支氣管周圍炎表現(xiàn)。(3)中度中毒：有明顯呼吸系癥狀，兩肺有干或濕啰音，X線胸片示兩中、下肺野可見點(diǎn)狀或小斑片狀陰影，符合支氣管肺炎，間質(zhì)肺水腫或局限性肺水腫表現(xiàn)。(4)重度中毒：有典型肺水腫癥狀體征，X線胸片示嚴(yán)重肺炎或肺水腫改變。血?dú)夥治鯬aO2/FiO2≤40 kPa(300 mmHg)。呼吸頻數(shù)>28次/min或(和)有呼吸窘迫?；虺霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如喉頭水腫、窒息等、并發(fā)嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫或嚴(yán)重心肌損害、猝死等。
??????? 4? 預(yù)防和控制?????????
??????? 刺激氣體對(duì)人群的危害是突發(fā)性事故造成的群體性中毒和死亡，因此，預(yù)防原則是“三級(jí)預(yù)防”。重點(diǎn)是消除氣事故隱患，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防重度中毒，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)急救，預(yù)防控制并發(fā)癥[1,8～9]。
??????? 4.1? 消除事故隱患，控制接觸水平? （1）加強(qiáng)對(duì)化學(xué)反應(yīng)鍋、輸送管道、貯槽或鋼瓶等的維修及灌注、儲(chǔ)存和運(yùn)送通道的安全防范，做好防爆、防火、防漏。（2）生產(chǎn)和使用刺激性氣體的設(shè)備和過程實(shí)行密閉化、自動(dòng)化及局部吸出式通風(fēng)，做好的和利用。（3）定期進(jìn)行環(huán)境檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)刺激性氣體超過最高允許濃度的原因，提出改進(jìn)措施。（4）提高作業(yè)人員素質(zhì)與自我保健意識(shí)。加強(qiáng)職工上崗前安全培訓(xùn)，自覺執(zhí)行安全操作規(guī)程，穿戴防護(hù)衣帽和防毒口罩。
??????? 4.2? 提高現(xiàn)場(chǎng)急救水平，控制毒物吸收? 有潛在事故隱患作業(yè)，配置急救設(shè)備，如防毒面具、沖洗設(shè)備等，開展急救訓(xùn)練，定期對(duì)急救設(shè)備和防毒面具進(jìn)行維修和有效性檢驗(yàn)。
??????? 5? 救治原則
??????? 5.1? 院前救助? 急性化學(xué)物中毒常為突發(fā)的意外事故，現(xiàn)場(chǎng)救治必須快速、及時(shí)、準(zhǔn)確、先重后輕。主要依靠自救、互救、特效抗毒療法與綜合治療相結(jié)合、局部處理與全身治療相結(jié)合的原則[10～11]。具體措施如下：（1）脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移至上風(fēng)向及空氣新鮮處。（2）重要臟器心、肺、腦的保護(hù)：注意呼吸、脈率、血壓及意識(shí)、瞳孔等生命體征；對(duì)心搏、呼吸抑制者采取人工呼吸和心肺復(fù)蘇。必要時(shí)及時(shí)應(yīng)用呼吸與中樞興奮劑等；氣管插管后用人工呼吸機(jī),直到恢復(fù)自主呼吸[12]。對(duì)休克和虛脫者，靜脈輸液，點(diǎn)滴升壓藥，維持正常血壓。（3）及時(shí)脫去被污染衣服，清洗污染的皮膚、毛發(fā)，防止毒物繼續(xù)侵入。（4）預(yù)防性治療：鎮(zhèn)靜，臥床觀察，減少耗氧，保持呼吸道暢通，支氣管解痙、止咳化痰、霧化吸入、消泡劑、清除脫落黏膜組織，注意保暖，及時(shí)給氧、解毒、排毒、抗過敏、抗?jié)B出等。（5）重癥轉(zhuǎn)送：攜帶周知卡，隨癥應(yīng)急救援，保證治療措施延續(xù)（吸氧、補(bǔ)液、興奮劑、抗泡沫劑、 激素等），事先通知醫(yī)院作好接診準(zhǔn)備。
??????? 5．2? 醫(yī)院治療? 對(duì)呈酸性氣體可用5%碳酸氫鈉溶液霧化吸入；呈堿性氣體用3％硼酸溶液霧化吸入，起到中和作用，以減輕呼吸道刺激癥狀。如咳嗽頻繁，并有氣急、胸悶等癥狀，可用0．5%異丙基腎上腺素l ml和地塞米松2 mg，加水至3 ml 霧化吸入，需要時(shí)應(yīng)用解痙、祛痰、抗感染藥物。病因治療：指促使致病毒物排出或針對(duì)其發(fā)病機(jī)制的各種治療措施，根據(jù)不同毒物品種，采用不同治療方法。如絡(luò)合劑、特效解毒劑，或血液凈化療法等。氧療：缺氧可引起很多嚴(yán)重后果如損傷線粒體，使三磷腺苷(ATP)生成不足，耗盡，并可因膜磷脂降解加速，導(dǎo)致生物膜損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，氧自由基生成增加，這些情況進(jìn)一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)，因此及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展，是防止發(fā)生治療矛盾的重要環(huán)節(jié)。一般用鼻導(dǎo)管吸入，氧流量5～6 L/min，肺水腫時(shí)應(yīng)用有機(jī)硅消泡劑，發(fā)生ARDS時(shí)采用加壓給氧或用呼氣末正壓呼吸；早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有利于預(yù)防和治療ARDS，糖皮質(zhì)激素有減輕肺泡上皮及內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用，可減少滲出，減輕炎癥，緩解氣道痙攣，擴(kuò)張血管，疏通微循環(huán)，防止發(fā)生阻塞性細(xì)支氣管炎及纖維化[13]，此外，可適當(dāng)考慮應(yīng)用氧自由基消除劑、鈣離子通道阻滯劑等。在維持良好的循環(huán)功能前提下，限制靜脈補(bǔ)液、保持出入量負(fù)平衡。合理應(yīng)用利尿劑、、減少肺循環(huán)血容量，同時(shí)注意防止低血容量休克和電解質(zhì)紊亂。危重患者應(yīng)防止窒息發(fā)生，必要時(shí)行氣管切開，糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂?？垢腥局委煟杭毙灾卸净颊呖捎袣獾篮头闻莸膿p傷，此外大量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素易誘發(fā)感染，需早期足量應(yīng)用抗生素，防止繼發(fā)感染[5]。其他，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)護(hù)理，心理治療等。
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??????? 采用上述綜合治療，合理處理治療矛盾，控制肺水腫的發(fā)展，預(yù)防成人呼吸窘迫綜合征、腦水腫及多臟器損害。曾有急性刺激性氣體中毒可導(dǎo)致急性胃黏膜病變及外周血象明顯改變的報(bào)道[14～15]。所以對(duì)其可能繼發(fā)的多臟器功能衰竭也要引起高度重視。??????
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