第一條為了加強(qiáng)工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于參加本市工傷保險(xiǎn)的用人單位的工傷職工和移交社會(huì)化管理的工傷職工。

第三條 本辦法所稱工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指根據(jù)工傷職工的分布情況和醫(yī)療救治的需要，由市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）簽訂工傷、康復(fù)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局向社會(huì)公布。

第四條 工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方并加蓋工傷醫(yī)療專用章。

工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過一個(gè)月。

第五條 工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為受傷職工出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。需要診斷職業(yè)病的應(yīng)到市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的具有職業(yè)病診斷資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。

第六條 工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷職工治療工傷部位或職業(yè)病所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的（以下簡(jiǎn)稱三個(gè)目錄），工傷保險(xiǎn)基金予以支付。

第七條 工傷職工在申請(qǐng)工傷認(rèn)定的同時(shí)，應(yīng)在全市公布的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇兩家為個(gè)人工傷就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；工傷職工醫(yī)治受傷部位及職業(yè)病時(shí)，必須持《工傷證》到個(gè)人選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；個(gè)人要求變更就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)向工傷認(rèn)定的區(qū)、縣勞動(dòng)保障局提出申請(qǐng)，辦理變更手續(xù)。

工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)，應(yīng)到用人單位所在區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具工傷保險(xiǎn)足額繳費(fèi)證明。

第八條 工傷職工在個(gè)人選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療受傷部位或職業(yè)病時(shí)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，由工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明后可到本市其他工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第九條 工傷職工回外埠長(zhǎng)期居住的，應(yīng)選擇一家鄉(xiāng)級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向本人所在單位申報(bào)。由用人單位向所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案后，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合“三個(gè)目錄”的由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第十條 職工因公外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救脫離危險(xiǎn)，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到本市工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

第十一條 職工被派到國(guó)外或者到港、澳、臺(tái)工作，發(fā)生工傷后在國(guó)外或者港、澳、臺(tái)搶救治療的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)?；貒?guó)后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)到本人選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。

第十二條 受傷人員在工傷認(rèn)定結(jié)論之前的工傷醫(yī)療費(fèi)和工傷職工在外埠醫(yī)治工傷的費(fèi)用，由用人單位墊付。受傷人員被確定為工傷后，由用人單位持處方底單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和申報(bào)結(jié)算憑證，向區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。

第十三條 工傷職工住院期間,用人單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，住院90天以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付；超過90天的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。

第十四條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由工傷職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十五條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用可按以下方式結(jié)算：

（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫(yī)療費(fèi)用以服務(wù)項(xiàng)目為主要方式結(jié)算；

（二）工傷職工醫(yī)療、康復(fù)的費(fèi)用，還可以實(shí)行定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等其他付費(fèi)方式。

第十六條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的門（急）診、急診留觀和在外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人或單位墊付，個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位匯總；移交社會(huì)化管理的工傷職工，由其所在街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的社會(huì)保障事務(wù)所匯總。用人單位或社會(huì)保障事務(wù)所持處方底方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和申報(bào)結(jié)算憑證，在每月1至20日?qǐng)?bào)區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。

用人單位或社會(huì)保障事務(wù)所收到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的工傷職工個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在7日內(nèi)轉(zhuǎn)交工傷職工。

第十七條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的住院費(fèi)用,采取工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)先記帳后結(jié)算的方式，職工出院后由工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)持工傷職工醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單、申報(bào)結(jié)算憑證，每月1至20日向用人單位所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審核結(jié)算。

第十八條 工傷職工單次住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的，區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后，報(bào)市醫(yī)保中心復(fù)審，市醫(yī)保中心應(yīng)在30日內(nèi)完成復(fù)審，并將復(fù)審結(jié)論通知區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十九條 區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申報(bào)材料后15日內(nèi)完成審核結(jié)算支付。

第二十條本辦法自2004