2021 年 6 月 21 日，我市儀征揚州化學工業(yè)園區(qū)揚州大陽日酸半導體氣體有限公司堿洗尾氣吸收裝置發(fā)生一起火災事件。事故發(fā)生后，化工園區(qū)及時啟動應急預案，迅速應急處置，消除火情，控制污染，事故未造成人員傷亡和環(huán)境污染。事故發(fā)生后，儀征生態(tài)環(huán)境局會同化工園區(qū)及相關部門聘請了安全生產(chǎn)專家對該事件展開調查，形成調查報告。

一、基本情況

（一）揚州大陽日酸半導體氣體有限公司基本情況

揚州大陽日酸半導體氣體有限公司（以下簡稱大陽日酸）成立于2004年04月09日,系日本大陽日酸株式會社的全資子公司,該公司類型為有限責任公司(外國法人獨資),企業(yè)注冊地址:儀征市青山鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)路11號-8。

（二）揚州大陽日酸半導體氣體有限公司安全審批情況

2016年12月05日，經(jīng)揚州市發(fā)展和改革委員會批準，該項目取得“揚州市發(fā)改委關于揚州大陽日酸半導體氣體有限公司增資建設年產(chǎn)240噸電子化學品生產(chǎn)項目備案的通知”（備案號：揚發(fā)改許發(fā)[2016]783號)；2020年6月?lián)P州市發(fā)展和改革委員會對乙硼烷混配氣產(chǎn)能進行了說明：乙硼烷在常規(guī)條件下不能存在，本項目“乙硼烷混配氣2噸”實為“乙硼烷混配氣2噸（以乙硼烷計）”。2017年3月29日，項目取得《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》(蘇?；椖繉徸?017]3號)。2017年8月14日，項目取得《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》（蘇危化項目設字[2017]4號)。于2019年7月3日，通過了江蘇省應急管理廳組織專家組開展的試生產(chǎn)方案論證會。2019年1月18日，項目取得了揚州市公安消防支隊下發(fā)的《建設工程消防驗收意見書》（揚公消驗字[2019]第0010號)。2020年7月30日取得了安全生產(chǎn)許可證，許可證號為：（蘇）WH安許證字[K00186]。

（三）揚州大陽日酸半導體氣體有限公司環(huán)保審批情況

1、該企業(yè)“增資建設電子化學品項目”主要為乙硼烷的合成與混配、氟甲烷的純化與分裝氫氣、氦氣、氮氣的純化分裝以及鋼瓶清洗處理?！对鲑Y建設電子化學品項目環(huán)境影響報告書》于2017年4月11日經(jīng)揚州市生態(tài)環(huán)境局審批 (揚環(huán)審批[2017]30號)，2017年10月開工建設，2019年8月建成投產(chǎn)，2020年9月9日完成了竣工環(huán)境保護驗收工作?！霸鲑Y建設電子化學品項目”生產(chǎn)過程產(chǎn)生的廢氣經(jīng)“燃燒裝置+二級堿洗”后由1#排氣筒排放，事故狀態(tài)下泄漏的氣體經(jīng)堿洗塔處理后由2#排氣筒排放。該項目配套建設了約64平方米危廢暫存庫，危廢暫存庫產(chǎn)生的廢氣經(jīng)收集裝置堿洗后由3#排氣筒排放。

2、該項目的廢水主要為鋼瓶清洗廢水、初期雨水和生活污水，收集后排入園區(qū)污水管網(wǎng)，送青山污水處理廠處理。該企業(yè)建設了應急事故池約880立方米，設置了標志。2020年3月24日領取了排污許可證，證書編號：91321000758993771C001V，有效期限：自2020年3月24日至2023年3月23日止。

3、該企業(yè)2019年7月31日進行了環(huán)境應急預案文件備案，備案編號：3210812019037M。2021年2月7日，該企業(yè)完成企業(yè)突發(fā)環(huán)境事件應急管理隱患排查和企業(yè)突發(fā)環(huán)境事件風險防控措施隱患排查。

4、生態(tài)環(huán)境部門按照《關于立即開展工業(yè)企業(yè)環(huán)境污染治理設施全面排查聯(lián)動監(jiān)管的通知》對化工園區(qū)企業(yè)開展六類環(huán)保設施安全風險辨識排查，該公司2020年7月投產(chǎn)，在其安全設施竣工驗收評價報告中對環(huán)保設施開展了安全風險辨識。

二、事件發(fā)生經(jīng)過、應急處置及善后處理情況

（一）事件發(fā)生經(jīng)過

6月21日11時許，大陽日酸生產(chǎn)經(jīng)理在巡檢中發(fā)現(xiàn)壓力探測器PIT7701有讀數(shù)（經(jīng)調取大陽日酸有關系統(tǒng)數(shù)據(jù)，PIT7701前端設置爆破片PRD7701于6月10日上午9點左右已經(jīng)破裂失效），隨后生產(chǎn)經(jīng)理未按照該公司維修規(guī)程，在未開具處置票據(jù)，在未經(jīng)批準的情況下，安排乙硼烷班組長將系統(tǒng)切換至自動吹掃程序并待吹掃結束后，拆下爆破片 PRD7701，并進行進一步檢查。上午11點18分左右乙硼烷合成系統(tǒng)中壓力探測器PIT7701超壓報警（報警設置值0.1Mpa）報警時壓力0.23Mpa，報警后系統(tǒng)停機開始泄壓；11點22分開始自動排空和氮氣吹掃至11點27分結束（燃燒室11點23分停機）。此時吹掃氮氣壓力約0.2Mpa 隨即觸發(fā)PIT7701報警，系統(tǒng)開展緊急停機并對設備內有關物料通過尾氣輸送管道送至尾氣燃燒設備A腔體進行燃燒，由于短時間內遇到超過允許最大流量的氣體流入，燃燒設備保護程序啟動并熄火，含有可燃氣體的大流量氣體未經(jīng)燃燒直接通過燃燒腔，在管道內與高溫氣體混合，在管道內發(fā)生燃燒，導致堿式噴淋塔入口不耐高溫的 PP 材料管變形，導致空氣進入管道，繼而發(fā)生更大燃燒。11點21分左右，大陽日酸員工在巡視中發(fā)現(xiàn)位于主廠房北側的尾氣處理區(qū)域有白煙冒出，隨即向該公司安全總監(jiān)匯報；安全總監(jiān)在接報后立即在辦公區(qū)域內調閱現(xiàn)場視頻及生命保障系統(tǒng)了解現(xiàn)場情況，并通報技術總監(jiān)和生產(chǎn)經(jīng)理；11點32分左右，視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)尾氣處理區(qū)域有黑煙產(chǎn)生；11點40分，監(jiān)控視頻中發(fā)現(xiàn)尾氣處理區(qū)域有明火產(chǎn)生，應急預案隨即啟動，全員疏散；實驗室負責人、乙硼烷班組長和生產(chǎn)經(jīng)理分別關閉各自負責的實驗系統(tǒng)、P136氫氣系統(tǒng)、P107乙硼烷排放系統(tǒng)、P103DG回收設備和P104合成系統(tǒng)；應急成員穿戴應急裝備檢查起火設備狀況，同時安全員撥打了119報警。11點55分，消防車抵達現(xiàn)場，與生產(chǎn)經(jīng)理簡單溝通確認可以滅火后開始滅火，6分鐘后明火被撲滅，12點50分消防隊撤離現(xiàn)場。

（二）應急處理情況

揚州市儀征市生態(tài)環(huán)境局接報后立即派員趕往現(xiàn)場進行應急處置，12點15分到達該企業(yè)時，明火已撲滅，消防隊正在對起火設備周邊進行噴水降溫處置。至現(xiàn)場時該企業(yè)環(huán)保人員已打開事故應急池閥門、關閉雨水排口閥門并用黃沙和沙包封堵了雨水排口，消防水已進入事故應急池，經(jīng)對現(xiàn)場和周邊檢查，消防水未對外環(huán)境造成影響。現(xiàn)場環(huán)境應急人員要求企業(yè)規(guī)范收集處置火災產(chǎn)生的廢棄物和消防廢水，同時立即開展深入細致的排查，消除環(huán)境安全隱患。我局相關應急人員接報后也立即赴現(xiàn)場指導應急處置。

（三）應急監(jiān)測情況

12點40分左右企業(yè)和環(huán)境執(zhí)法人員對企業(yè)下風向乙硼烷氣體開展快速檢測，13點10分左右儀征環(huán)境監(jiān)測站對企業(yè)下風向VOCs開展快速檢測，隨后儀征環(huán)境監(jiān)測站委托江蘇天衡環(huán)保檢測有限公司在企業(yè)下風向開展氟化物氣體檢測，均未檢出相關污染物。因滅火產(chǎn)生的約30噸消防水已全部收集到事故應急池，企業(yè)也封堵了雨水排口，無廢水外排，故未開展水體應急監(jiān)測。

（四）善后處理情況

本次火災事件滅火產(chǎn)生的約30噸消防水和企業(yè)后期沖洗管網(wǎng)的約280噸廢水目前存放在事故應急池中，企業(yè)計劃中和處理后排入園區(qū)污水處理廠，儀征生態(tài)環(huán)境局已要求企業(yè)必須符合相關要求，經(jīng)污水處理廠檢測同意后方可排放，在恢復生產(chǎn)前必須處理好（清空事故應急池），該企業(yè)尚未恢復生產(chǎn)?；馂漠a(chǎn)生的8.3噸廢物已交儀征力拓再生資源有限公司處理。

三、事件造成的環(huán)境污染及生態(tài)破壞情況

（一）環(huán)境污染情況

本次火災事件因企業(yè)環(huán)境應急措施得當，通過開展環(huán)境應急處置，未對外環(huán)境產(chǎn)生影響，無環(huán)境污染及生態(tài)破壞情況。

（二）直接經(jīng)濟損失和生態(tài)破壞情況

本次火災事件未造成人員傷亡。

大陽日酸火災事件共過火面積5平米左右；濕式尾氣處理塔進氣段PP材質管路燒毀，一級噴淋塔損壞，KOH儲罐（3m3）損壞，儀表若干。至目前企業(yè)相關經(jīng)濟損失9300元（列入應急管理部門火災事件損失統(tǒng)計），生態(tài)環(huán)境直接經(jīng)濟損失1270元（應急監(jiān)測費用）。

事件發(fā)生后，大陽日酸立即停止所有生產(chǎn)活動（目前尚未恢復生產(chǎn)），關停所有設備，檢查過火設備的受損情況；對所有殘余在生產(chǎn)設備中的原料及成品進行收集，確認不存在暴露的排放口及排放可能性；處置后經(jīng)檢查和判斷受損設備未造成其它相關聯(lián)危險源暴露。收集滅火產(chǎn)生的廢水，收集濕式尾氣塔散漏的堿液，切斷廠界雨水排口，實時監(jiān)控事故周邊區(qū)域有毒有害氣體含量，未發(fā)現(xiàn)任何有害氣體。

四、事件發(fā)生的原因和性質

（一）事件發(fā)生原因

1、直接原因

通過大陽公司追溯3個月歷史數(shù)據(jù)分析，系統(tǒng)中未發(fā)現(xiàn)有突破爆破片爆破壓力（PIT7067爆破片前端壓力傳感器）。根據(jù)該爆破片的設計以及實際工況（正負壓頻繁切換），初步判斷該爆破片是由于材料疲勞導致失效后，生產(chǎn)經(jīng)理違規(guī)操作，導致燃燒式尾氣處理設備的腔體A遇到超過允許最大流量的氣體流入，造成燃燒腔體過載，燃燒設備保護程序啟動并熄火；含有可燃氣體的大流量氣體未經(jīng)燃燒直接通過燃燒腔，在管道內與高溫氣體混合后到達堿式噴淋塔入口，造成管道接口融化，空氣進入管道與可燃氣體接觸后引燃管道材料造成失火。

2、間接原因

（1）風險識別管控不到位。對維修作業(yè)可能產(chǎn)生的風險沒有進行辨識；對乙硼烷合成系統(tǒng)停機，短時間內可能有大量的可燃氣體要進行尾氣燃燒處理，對系統(tǒng)能否承受，完全沒有進行風險分析。

（2）本質安全上有缺陷。經(jīng)對本次事故的調查發(fā)現(xiàn)，大陽日酸乙硼烷合成系統(tǒng)設計上存在缺陷。各個單元的設備都是自動化控制，并且都設計有故障和緊急狀態(tài)下的自我保護程序，雖然本次事故中各個系統(tǒng)的自我保護程序都即時啟動并且動作有效，但是系統(tǒng)設計時忽略了極端情況下對其它關聯(lián)設備的影響，從而導致了事件發(fā)生（乙硼烷設備工作過程中異常，自動停車，系統(tǒng)啟動吹掃程序，產(chǎn)生氣體過量排放，引起燃燒處理設備的自保程序啟動，從而導致末端設備事故）。

連鎖反應設計不夠完善，邏輯判斷存在不足，造成設備和設備間的聯(lián)動失效。燃燒式尾氣處理設備在突發(fā)停機后，未能聯(lián)動上游設備采取措施。大陽日酸乙硼烷合成系統(tǒng)設計時對極端情況判斷不足，從而產(chǎn)生超出設備處理能力可能性存在。對于乙硼烷的排放工藝來講，設計時有考慮到超流量的可能性，系統(tǒng)中設置了限流裝置；然而對于生產(chǎn)工藝并沒有預估到超流量的情況，系統(tǒng)中未設計限流措施。對尾氣處理設備發(fā)生緊急狀況的估計不足，造成尾氣處理區(qū)域的報警設施不足，生命保障系統(tǒng)（LSS）未能在事故初期即時報警。此外對于成套設備缺乏安全論證，濕式堿洗塔的材料選型上存在缺陷，在與燃燒式處理設備的接入口采用了可燃材料未能予以識別及安全評估。以及尾氣燃燒后溫度報警設置不足，未采取多級報警。

（3）安全生產(chǎn)管理還存在不足。設備故障判斷不到位，大陽日酸對首次使用的生產(chǎn)設備經(jīng)驗不足，對于已經(jīng)失效的部件未能及時識別，造成設備帶病運行直至設備故障停車。在此次事件中，生產(chǎn)設備管路系統(tǒng)內的一個膜片已經(jīng)損壞約一周，由于整個系統(tǒng)是低壓設計，未能及時發(fā)現(xiàn)，直至事故前的超壓報警造成設備停機并自動啟動了排空程序。

（4）巡查巡檢不嚴不實。大陽日酸執(zhí)行定時常規(guī)巡檢制度，并且各個崗位都有操作值守人員，但是事故發(fā)生時正值工廠工作人員午餐時間，設備處于自動運行狀態(tài)，產(chǎn)生了巡視空檔期。

（5）安全生產(chǎn)應急預案不夠完善，大陽日酸應急處置不力，對突發(fā)狀況判斷不及時。在接到首次異常匯報后，未立即作出判斷并采取行動，僅通過視頻系統(tǒng)觀察，導致事態(tài)進一步擴大。該公司應急響應小組行動不夠迅速，處理不夠有效，延誤第一時間處理的時機。消防部門到達現(xiàn)場后沒有相應人員在廠入口處接待，第一時間告知火情以及現(xiàn)場危險物品情況，直到消防人員到達火災現(xiàn)場后才有應急人員進行對接。

（二）事故性質

經(jīng)調查認定，這是一起由于系統(tǒng)設計不完善和違規(guī)操作導致的一般火災事件。

五、對事件有關責任人員及責任單位的處理建議

通過對以上事件原因的分析，經(jīng)過認真研究，建議大陽日酸根據(jù)公司內部調查和有關規(guī)章制度對相關責任人員進行處理，同時對大陽日酸及其相關負責人在本起事件中暴露出的有關違法違規(guī)行為由相關職能部門進一步依法依規(guī)進行處理。

六、防范和整改措施

（一）高度重視環(huán)境治理設施安全管理。要求大陽日酸牢固樹立安全綠色發(fā)展理念，常態(tài)化扎實開展環(huán)境治理設施風險 辨識、隱患排查治理，認真做好安全風險評估工作，建立并完 善環(huán)境治理設施及其配套的在線監(jiān)測設備分布、工藝、負荷、使用期限、運行、維護等管理臺賬，按要求落實安全管控措施；深入學習運用環(huán)保、安全管理規(guī)范和要求，不斷提高發(fā)現(xiàn)環(huán)境治理設施環(huán)境、安全問題隱患治理的能力水平，守牢環(huán)境安全底線。

（二）全面開展風險識別工作。要求大陽日酸深刻吸取本起火災事件的教訓，深層次查找事故發(fā)生原因，在公司內部全部開展設計隱患排查整改。必要時應邀請第三方專業(yè)安全評價機構開展風險評估工作，認真開展風險辨識、源頭控制、確保安全生產(chǎn)。

（三）進一步加強安全教育培訓。要求大陽日酸根據(jù)此次事件暴露出的違反有關操作規(guī)程的問題，在公司內部加強安全生產(chǎn)教育培訓工作，加大內部對違反操作規(guī)程的懲處力度，加大安全巡查力度，及時制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

（四）認真開展應急處置演練。要求大陽日酸認真修訂完善相關應急預案，并加大應急演練頻次，進一步提升應急處置能力，提高全員對突發(fā)事件的反應速度及應急處置能力。通過應急演練，檢驗應急預案的可操作性和實用性，為今后高效、有序開展安全生產(chǎn)工作奠定堅實的基礎。

（五）深刻吸取事故教訓。要求大陽日酸深刻吸取此次事件教訓，按照地方各級政府和相關職能部門要求，舉一反三開展隱患排查治理和風險辨識管控，切實提升本質安全水平；全面審視各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和管理運行缺陷，切實采取措施將企業(yè)主體責任落到實處，確保生產(chǎn)安全、環(huán)保設施平穩(wěn)運行。