2022年4月9日13時15分左右，云陽縣龍角鎮(zhèn)五龍社區(qū)江龍高速埡口灣施工便道發(fā)生一起車輛側(cè)翻事故，造成1人死亡，車輛損毀。

按照國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，縣人民政府成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣交巡警大隊(duì)等單位派人參加組成的事故調(diào)查組，對本次事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料等方式，查明了事故發(fā)生的原因、性質(zhì)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和事故防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

一、事故經(jīng)過及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2022年4月9日，張*駕駛牌照為渝BU**16重型特殊結(jié)構(gòu)貨車從江龍高速龍角拌合站往龍角隧道運(yùn)輸混凝土，罐體內(nèi)裝載15方混凝土。13時15分左右，該車行駛至龍角鎮(zhèn)五龍社區(qū)江龍高速埡口灣施工便道時側(cè)翻至坎下，造成駕駛員張*當(dāng)場死亡、車輛受損。

（二）事故善后處理情況。

事故發(fā)生后，縣應(yīng)急局、縣交巡警大隊(duì)、龍角鎮(zhèn)等相關(guān)單位趕到事故現(xiàn)場實(shí)施應(yīng)急救援處置。縣應(yīng)急局對事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘驗(yàn)，并委托重慶市鑫道司法鑒定中心對事故車輛進(jìn)行鑒定。四川中源利方建設(shè)工程有限公司（以下簡稱四川中源利方公司）與死者家屬共同協(xié)商處理善后事宜，最終達(dá)成協(xié)議，補(bǔ)償（死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等）張*家屬127.3萬元。善后處理完畢，死者家屬情緒穩(wěn)定，無社會矛盾。

二、事故相關(guān)情況

（一）事故車輛情況。

渝BU**16重型特殊結(jié)構(gòu)貨車，車輛型號：豪沃牌ZZ5257GJBN****D1，車架號：LZZ1BLNFXEA****73，發(fā)動機(jī)號碼：14040701***7，整備質(zhì)量：14500kg，核定載質(zhì)量：10370kg，車輛所有人：重慶市龍嘯汽車運(yùn)輸有限公司綦江分公司，交強(qiáng)險(xiǎn)承保單位：中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司，保險(xiǎn)單號：ACHQ401CTP21B01****U。經(jīng)重慶市鑫道交通事故司法鑒定所鑒定，該車燈光信號有效；轉(zhuǎn)向有效；行駛系統(tǒng)、傳動系統(tǒng)工況正常無故障；行車制動有效。

（二）事故車輛駕駛員基本情況。

張*，男，1977年08月30日出生，漢族，戶籍地址：重慶市云陽縣磐石鎮(zhèn)**村*組**號，身份證號：5122251977******37，駕駛證號：5122251977******7，初次領(lǐng)證時間：2004年03月10日，準(zhǔn)駕：A2E型，檔案編號：500000****74。2021年10月2日，到江龍高速龍角拌合站駕駛渝BU**16運(yùn)輸混凝土。

（三）事故現(xiàn)場基本情況。

事發(fā)現(xiàn)場為云陽縣龍角鎮(zhèn)五龍社區(qū)江龍高速埡口灣施工便道水泥路面，有效寬度4.8米，墜落點(diǎn)處寬6.9米，設(shè)有波形安全防護(hù)欄；路面無制動痕跡，有細(xì)粒砂石，附著系數(shù)低；路面在邊坡上留有車輛溜坡軌跡印痕及碰撞護(hù)欄散落物；渝BU8016重型特殊結(jié)構(gòu)貨車在最大縱坡度為23%（翻墜處18%）的陡坡行駛過程中，車輛向后翻墜于行車方向右側(cè)垂直高度約49米的坡下，事故車輛車身呈俯臥狀，罐體與車體分離脫落、駕駛室塌陷撕裂變形、罐體、車架變形。

（四）事故單位相關(guān)情況。

四川中源利方建設(shè)工程有限公司：統(tǒng)一社會信用代碼：91510107****HKQW4U，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：成都市武侯區(qū)武科東四路18號1樓*座***號；法定代表人：何**；注冊資本：（人民幣）壹仟萬元；成立日期：2017年9月14日；營業(yè)期限：2017年9月14日至長期；經(jīng)營范圍：建筑工程、公路工程、公路交通工程、土石方工程、橋梁工程、隧道工程、機(jī)電工程、建筑勞務(wù)分包等。

該公司于2020年11月10日與中國十九冶集團(tuán)有限公司簽訂中國十九冶開州至云陽高速（江口—云陽—龍缸）PPP項(xiàng)目（鳳鳴、龍角拌合站）砼拌合勞務(wù)分包合同，負(fù)責(zé)江龍高速項(xiàng)目工程鳳鳴拌合站、龍角拌合站砼加工拌合運(yùn)輸。

（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

本次事故造成1人死亡，死者：張*，男，1977年08月30日出生，漢族，戶籍所在地：重慶市云陽縣磐石鎮(zhèn)**村*組**號，身份證號：5122251977******37。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失30余萬元。

三、事故相關(guān)單位及人員的履職情況

（一）張*：重型特殊結(jié)構(gòu)貨車渝BU**16駕駛員，駕駛超過核定載質(zhì)量的機(jī)動車，在上坡行駛過程中，不排除動力不足或在倒車過程中未注意觀察車后狀況，致車輛向后溜坡，在車輛溜坡時操作不當(dāng)，造成車輛向后溜坡駛出路外翻墜于坡下。

（二）中國十九冶云開高速（江龍段）項(xiàng)目經(jīng)理部二分部（以下簡稱十九冶江龍高速二分部）：負(fù)責(zé)江龍高速第二合同段磨子坪隧道出口端至欄坪隧道進(jìn)口端（全長12.4公里）的施工管理。該分部設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)，建立了安全管理制度及安全操作規(guī)程，對新進(jìn)施工作業(yè)人員進(jìn)行了三級安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，對入場設(shè)施設(shè)備進(jìn)行了驗(yàn)收備案并報(bào)監(jiān)理單位審批。每周召開安全工作例會分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)、形勢，安排部署安全生產(chǎn)工作。對施工便道組織建設(shè)單位、監(jiān)理單位、分包單位及項(xiàng)目部進(jìn)行了驗(yàn)收。在日常安全檢查中發(fā)現(xiàn)龍角拌合站安全員長期請假不在崗的情況，下達(dá)了安全隱患整改通知，但未督促整改到位。

（三）四川中源利方公司：該公司主要負(fù)責(zé)江龍高速鳳鳴拌合站、龍角拌合站砼加工拌合運(yùn)輸。建立了拌合站管理制度和機(jī)械設(shè)備操作規(guī)程；對進(jìn)場機(jī)械設(shè)備進(jìn)行了查驗(yàn)，建立了車輛信息檔案；每月組織召開了安全工作會議；按期對場內(nèi)運(yùn)輸車輛進(jìn)行了維護(hù)保養(yǎng)，車輛的日常檢查由駕駛員按照公司制定的《施工車輛日常自檢表》按表檢查。經(jīng)查：一是該公司安全員長期請假不在崗，未實(shí)際履行安全管理職責(zé)，安全管理缺位；二是未及時制止混凝土罐車超載行為，該事故車輛實(shí)際裝載15方（約30噸）混凝土，超過混凝土罐車核定載質(zhì)量（10.37噸）；三是未根據(jù)施工運(yùn)輸特點(diǎn)建立混凝土罐車安全操作規(guī)程，也未教育和督促駕駛員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。

（四）重慶市交通工程監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司重慶迪賽工程咨詢有限公司聯(lián)合體：成立了開州至云陽高速（江口—云陽—龍缸）PPP項(xiàng)目監(jiān)理JL2總監(jiān)辦（以下簡稱云開JL2總監(jiān)辦），下設(shè)3個駐地辦，事故發(fā)生點(diǎn)由第二駐地辦負(fù)責(zé)。第二駐地辦設(shè)有副總監(jiān)1人，專監(jiān)2人，現(xiàn)場監(jiān)理4人，建立了安全管理制度、監(jiān)理管理制度及崗位職責(zé)。該辦于2020年11月21日對龍角拌合站進(jìn)行了驗(yàn)收。每月召開安全例會，督促施工單位按照監(jiān)理指令整改落實(shí)。經(jīng)查：該辦在日常檢查、巡查中發(fā)現(xiàn)龍角拌合站安全員長期請假不在崗，但未下達(dá)監(jiān)理指令要求施工單位整改。

（五）縣交通局：行業(yè)監(jiān)管單位。成立了交通行業(yè)安全生產(chǎn)委員會，制定下發(fā)了《2022年度交通行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》《關(guān)于扎實(shí)開展全縣交通行業(yè)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防止“保平安、穩(wěn)開局”百日行動工作的通知》《2022年交通系統(tǒng)全國兩會春節(jié)及春運(yùn)期間安全風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任清單》等工作文件。

安全監(jiān)督科負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督交通行業(yè)做好道路運(yùn)輸、公路安全、交通工程建設(shè)安全等領(lǐng)域的管理工作。該科室按照安全生產(chǎn)監(jiān)督計(jì)劃開展了安全檢查工作；每月組織召開交通行業(yè)安全生產(chǎn)工作例會，傳達(dá)上級會議及文件精神，通報(bào)交通行業(yè)安全生產(chǎn)形勢，安排、部署相關(guān)工作；每季度開展一次行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研判，形成安全風(fēng)險(xiǎn)管控清單。經(jīng)查：該科室對執(zhí)法計(jì)劃審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致日常檢查不能全覆蓋。

建設(shè)養(yǎng)護(hù)科負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行交通工程建設(shè)和養(yǎng)護(hù)管理相關(guān)法律、法規(guī)；交通工程過程監(jiān)管和竣工驗(yàn)收等。一是該科室認(rèn)為江龍高速公路未確定行政等級，所以該科室只負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、固定資產(chǎn)統(tǒng)計(jì)工作，未將江龍高速納入日常監(jiān)管范圍，忽視了江龍高速屬于交通重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。二是未落實(shí)“保平安、穩(wěn)開局”百日行動工作要求，在檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患未督促相關(guān)單位進(jìn)行整改，做到閉環(huán)執(zhí)法。三是作為交通行業(yè)主管科室未切實(shí)履行“管行業(yè)必須管安全”，對交通工程過程履行監(jiān)管職責(zé)不到位。

縣交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)負(fù)責(zé)公路、水運(yùn)等交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的執(zhí)法職能。該支隊(duì)制定了安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查計(jì)劃，建立了加強(qiáng)交通建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督執(zhí)法管理聯(lián)系機(jī)制，下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)建設(shè)工地設(shè)施設(shè)備、車輛等管理的通知》進(jìn)一步明確責(zé)任。2022年1—4月該支隊(duì)對江龍高速項(xiàng)目開展執(zhí)法檢查38次，發(fā)現(xiàn)安全隱患62起，質(zhì)量問題35起，下發(fā)整改指令27份。經(jīng)查：江龍高速在建施工點(diǎn)34個，按照該支隊(duì)制定的執(zhí)法檢查計(jì)劃定每月檢查江龍高速1次，不能對在建施工實(shí)施有效監(jiān)管。

（六）龍角鎮(zhèn)人民政府：事故屬地監(jiān)管單位。制定了《龍角鎮(zhèn)2022年安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害監(jiān)督檢查計(jì)劃》和《龍角鎮(zhèn)“保平安、穩(wěn)開局”百日行動工作方案》。按照黨政領(lǐng)導(dǎo)班子分工，鎮(zhèn)黨委副書記魏**分管規(guī)建、城建工作，未及時對行業(yè)領(lǐng)域存在的安全風(fēng)險(xiǎn)組織相關(guān)科室進(jìn)行研判。

規(guī)建環(huán)保辦：制定了《“保平安、穩(wěn)開局”百日行動工作方案》，按照執(zhí)法檢查計(jì)劃開展了日常安全檢查工作。日常開展安全隱患排查、檢查不深入、不扎實(shí)，百日行動工作期間合計(jì)排查工程建設(shè)領(lǐng)域安全隱患4條，未對龍角拌合站進(jìn)行安全隱患排查、檢查。

（七）縣高速公路建設(shè)攻堅(jiān)指揮部辦公室（以下簡稱縣高指辦）：按照《云陽縣高速公路建設(shè)攻堅(jiān)指揮部關(guān)于調(diào)整指揮部辦公室及內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)職能職責(zé)、人員組成的通知》要求，江龍高速規(guī)劃建設(shè)、質(zhì)量安全監(jiān)督等事務(wù)由規(guī)劃建設(shè)處（質(zhì)量安全監(jiān)督處）負(fù)責(zé)，處長吳**、副處長甘**、鄧**。甘**任澤區(qū)交通局規(guī)建科科長，鄧**任交通執(zhí)法支隊(duì)四大隊(duì)大隊(duì)長，未實(shí)際履行規(guī)劃建設(shè)處職能職責(zé)。平時規(guī)劃建設(shè)處主要工作是負(fù)責(zé)江龍高速征地拆遷，公路桿線、管線遷改，控制項(xiàng)目投資，督促項(xiàng)目進(jìn)度事務(wù)。該辦工作職責(zé)與本次事故發(fā)生無因果關(guān)系。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因。

張*駕駛超過核定載質(zhì)量的混凝土罐車，在陡坡細(xì)粒砂石路面行駛過程中，由于輪胎與地面的摩擦力不夠，驅(qū)動輪的摩擦力要比重力產(chǎn)生的分力小，加之重載，不排除發(fā)動機(jī)動力不足在陡坡熄火，車輛發(fā)生向后溜坡，駕駛?cè)瞬僮鞑划?dāng)，造成車輛溜坡駛出路外翻墜于坡下是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

四川中源利方公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是龍角拌合站安全員長期請假不在崗，未實(shí)際履行安全管理職責(zé)；二是未制止混凝土罐車超載行為及駕駛員違反操作規(guī)程行為；三是未根據(jù)施工運(yùn)輸特點(diǎn)制定駕駛員安全操作規(guī)程，也未教育和督促駕駛員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。

（三）性質(zhì)認(rèn)定。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問，認(rèn)定：本次事故是因駕駛員安全意識淡薄，應(yīng)急處置不當(dāng)；生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議意見

（一）建議給予行政處罰的單位及個人。

1.四川中源利方公司：事故發(fā)生單位，一是安全員長期請假不在崗，未實(shí)際履行安全管理職責(zé)；二是未及時制止和糾正駕駛員違反操作規(guī)程行為和超載行為；三是未根據(jù)施工運(yùn)輸特點(diǎn)制定駕駛員安全操作規(guī)程，也未教育和督促駕駛員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運(yùn)輸單位和危險(xiǎn)物品生產(chǎn)、經(jīng)營、存儲、裝卸單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員?！钡诙鍡l第（六）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為?！钡谒氖臈l第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?！钡囊?guī)定，四川中源利方公司應(yīng)承擔(dān)本次事故的責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)“事故單位對發(fā)生的一般事故負(fù)有責(zé)任的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定。建議由縣應(yīng)急局對四川中源利方公司予以行政處罰。

2.李**：四川中源利方公司龍角拌合站站長（負(fù)責(zé)人），未組織制定駕駛員安全操作規(guī)程。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。”對本次事故負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定。建議由縣應(yīng)急局對其給予行政處罰。

3.云開JL2總監(jiān)辦第二駐地辦：該辦在日常檢查、巡查中發(fā)現(xiàn)龍角拌合站安全員長期請假不在崗，未下達(dá)監(jiān)理指令要求施工單位整改。建議由縣交通局給予該辦行政處罰，并報(bào)縣應(yīng)急局備案。

（二）建議給予組織處理的單位及個人。

4.縣交通局建設(shè)養(yǎng)護(hù)科：未切實(shí)履行“管行業(yè)必須管安全”責(zé)任，對交通工程過程監(jiān)管職責(zé)履職不到位。建議建設(shè)養(yǎng)護(hù)科向縣交通局作出書面檢查，并報(bào)縣應(yīng)急局備案。

5.縣交通局安全監(jiān)督科：對執(zhí)法計(jì)劃審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致日常檢查不能全覆蓋。建議安全監(jiān)督科向縣交通局作出書面檢查，并報(bào)縣應(yīng)急局備案。

6.縣交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)：安全監(jiān)管職責(zé)履職不到位。建議縣交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)向縣交通局作出書面檢查，并報(bào)縣應(yīng)急局備案。

7.龍角鎮(zhèn)規(guī)建環(huán)保辦：屬地監(jiān)管職責(zé)履職不到位。建議龍角鎮(zhèn)規(guī)建環(huán)保辦向龍角鎮(zhèn)人民政府作出書面檢查，并報(bào)縣應(yīng)急局備案。

8.魏**：“一崗雙責(zé)”履職不到位，未及時對行業(yè)領(lǐng)域存在的安全風(fēng)險(xiǎn)組織相關(guān)科室進(jìn)行研判。建議該同志向龍角鎮(zhèn)人民政府作出書面檢查，并報(bào)縣應(yīng)急局備案。

（三）建議給予相關(guān)處理的單位。

9.十九冶江龍高速二分部：未及時督促安全隱患整改到位。建議由十九冶江龍高速項(xiàng)目部按照公司管理制度對十九冶江龍高速二分部進(jìn)行處理，并報(bào)縣應(yīng)急局備案。

（四）建議免于責(zé)任追究的人員。

10.張*：事故車輛駕駛員，駕駛超過核定載質(zhì)量的機(jī)動車，在上坡行駛過程中，未注意觀察車后狀況，在車輛溜坡時操作不當(dāng)，鑒于其在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

六、防范措施及建議

為了深刻吸取本次事故教訓(xùn)，避免類似事故再次發(fā)生，針對本次事故特點(diǎn)，特提出以下防范措施建議：

（一）四川中源利方公司：一是要對下轄拌合站開展安全隱患排查治理，消除事故隱患；二是要完善安全管理制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度及操作規(guī)程；三是要根據(jù)拌合站實(shí)際運(yùn)營情況，選派合適的專職安全員在崗履職。

（二）十九冶江龍高速項(xiàng)目部：一是要落實(shí)對工程項(xiàng)目的安全管理責(zé)任，加強(qiáng)對下屬施工企業(yè)安全管理，督促各級管理人員嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是要對江龍高速開展隱患大排查，發(fā)現(xiàn)隱患及時督促相關(guān)單位進(jìn)行整改。

（三）云開JL2總監(jiān)辦：一是要嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)對施工單位的監(jiān)督管理；二是對發(fā)現(xiàn)施工單位存在的違法違規(guī)行為，要及時督促整改，對未及時整改的要報(bào)告行業(yè)主管部門。

（四）縣交通局：一是要進(jìn)一步明確相關(guān)科室、下屬相關(guān)單位安全管理職能職責(zé)，落實(shí)責(zé)任；二是要強(qiáng)化監(jiān)管，進(jìn)一步增強(qiáng)年度執(zhí)法計(jì)劃的科學(xué)性，確保監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位；三是要加強(qiáng)對交通行業(yè)領(lǐng)域施工企業(yè)和施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，全覆蓋監(jiān)管。

（五）龍角鎮(zhèn)人民政府：一是要加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)；二是要對轄區(qū)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研判，制好執(zhí)法計(jì)劃；三是要對轄區(qū)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)較高生產(chǎn)經(jīng)營單位開展隱患排查。

（六）縣高指辦：要與相關(guān)部門會商，進(jìn)一步理順管理體制，解決人員混崗、工作職責(zé)交叉不清（包括安全生產(chǎn)管理職責(zé)）的問題，有效提升管理效能，防范生產(chǎn)安全事故。