2021年11月7日19時20分許，位于武宣縣金雞鄉(xiāng)賴山村廣西新東運水泥有限公司，發(fā)生一起高溫物料灼傷事故，事故造成1人經(jīng)搶救無效死亡，2人受傷（以下簡稱“11·7”事故）。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，縣人民政府成立“11·7”事故調(diào)查組，負責開展事故調(diào)查處理工作。調(diào)查組由縣人民政府辦公室副主任覃華東擔任組長，縣應急管理局覃保松副局長擔任副組長，成員從縣公安局、縣應急管理局、縣市場監(jiān)管局、縣總工會、金雞鄉(xiāng)人民政府等單位抽調(diào)人員組成。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、詢問當事人和查閱查詢相關(guān)資料等形式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對事故責任單位和人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施建議，形成如下報告：

一、基本情況

（一）事故單位情況

廣西新東運水泥有限公司（以下簡稱新東運水泥公司），于2020年1月10日成立，公司類型為其他有限責任公司，法定代表人姜某捷，2021年11月1日，新東運水泥公司向武宣縣市場監(jiān)督管理局提交法人變更申請，變更后法定代表人為鄒某，注冊資本60000萬元，單位地址：武宣縣金雞鄉(xiāng)賴山村。持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼為91451323MA5P9L7269，營業(yè)期限為2020年1月10日至長期，經(jīng)營范圍包括許可項目：水泥制品制造；水泥制造；建材批發(fā)；低溫余熱發(fā)電，水泥用石灰?guī)r、水泥配料用砂巖露天開采；水泥熟料、水泥的銷售及進出口（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

新東運水泥公司通過減量置換，采用新型干法預分解生產(chǎn)工藝，新建兩條帶9MW純低溫余熱發(fā)電的5000t/d熟料水泥生產(chǎn)線，其中第一條生產(chǎn)線于2020年8月開始建設，預計于2021年8月投產(chǎn)。2021年5月15日開始試生產(chǎn)。

（二）企業(yè)安全管理情況

經(jīng)查，新東運水泥公司現(xiàn)有員工294人，下設11個部門，公司安全生產(chǎn)管理機構(gòu)為安環(huán)部，其中專職安全管理員3名，兼職安全管理員13名。公司制定有安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程。

（三）相關(guān)人員情況

1.姜某捷，男，廣西新東運水泥有限公司總經(jīng)理，負責公司全面管理工作。2021年6月16日取得《一般生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人證書》，證書編號:YBSCJY20200121，有效期：2021年6月16日至2024年6月16日。

2.鄒某，男，廣西新東運水泥有限公司副總經(jīng)理，負責公司生產(chǎn)系統(tǒng)管理工作，分管公司安環(huán)部、化驗室、基建科、生產(chǎn)部、機電部、人力資源部、行政事務部。2019年6月11日取得工礦商貿(mào)企業(yè)《安全培訓合格證》，證書編號：1900070，有效期：2019年6月11日至2022年6月10日，培訓類型：安全生產(chǎn)主要負責人，但《安全培訓合格證》沒有再培訓記錄。

3.李某華，男，廣西新東運水泥有限公司生產(chǎn)部部長，分管生產(chǎn)部綜合室、余熱發(fā)電、水泥車間、破碎車間、原料車間、燒成車間、中控室。2021年6月16日取得《一般生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人證書》，證書編號:YBSCJY20200123，有效期：2021年6月16日至2024年6月16日。

4.陸某科，男，廣西新東運水泥有限公司專職安全員，負責公司安全管理工作。2021年5月8日取得《一般生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理人員證書》，證書編號:YBSCJY20200404，有效期：2021年5月8日至2024年5月8日。

5.徐某豹，男，廣西新東運水泥有限公司生產(chǎn)部副部長，負責燒成車間管理工作。

6.吳某華，男，廣西新東運水泥有限公司燒成車間預熱器巡檢工，負責設備巡檢工作。

7.莫某松，男，廣西新東運水泥有限公司燒成車間窯頭巡檢工，負責設備巡檢工作。

8.李某明，男，廣西新東運水泥有限公司燒成車間預熱器巡檢工，負責設備巡檢工作。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于新東運水泥公司燒成車間增濕管道底部下料口位置，整體使用鋼材瓦搭建，設有出口。下料口與拉鏈機相連接，料斗下方為檢修平臺，平臺設置有圍欄及樓梯，欄桿張貼有“當心燙傷”“必須戴防護手套”“當心高溫表面”3張警示標志（附件2）。

經(jīng)詢問事故相關(guān)人員，事故發(fā)生當日物料噴射位置位于下料口西北側(cè)的檢修觀察口，檢修觀察口直徑為40cm×40cm。當時在現(xiàn)場人員有李某華、徐某豹、李某明、吳某華、莫某松5人，李某華、莫某松兩人站在平臺下方，徐某豹、李某明、吳某華3人位于檢修平臺上。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月4日，生產(chǎn)部副部長徐某豹在早會上向生產(chǎn)部部長李某華匯報位于增濕塔底部增濕管道存在物料堵塞情況。11月7日，鄒某、李某華、徐某豹3人商量決定組織工人使用大錘敲擊增濕管道外壁，解決物料堵塞問題。19時許，李某華、徐某豹安排李某明、吳某華、莫某松3人進行清堵作業(yè)，莫某松因沒拿口罩離開現(xiàn)場，待莫某松回到現(xiàn)場時李某明、吳某華、徐某豹3人已在平臺上輪流使用大錘敲擊增濕管道外壁清堵，莫某松就和李某華在平臺下方觀察。19時20分許，由徐某豹對增濕管道外壁進行敲擊，李某明、吳某華2人站在平臺樓梯口處休息，在徐某豹沿增濕管道敲擊時檢修觀察口螺栓突然松動，有少量物料開始從增濕管道內(nèi)噴出，隨后物料突然大量噴出，徐某豹喊道：“躲開，趕快順著樓梯下去”，李某明、吳某華、徐某豹在撤離過程中身體與高溫物料發(fā)生接觸，造成李某明、吳某華、徐某豹身體不同程度的灼傷。

（二）救援及善后處理情況

事故發(fā)生后，因現(xiàn)場粉塵較大，位于檢修平臺下方的李某華、莫某松立即下到地面，隨后徐某豹、吳某華、李某明3人先后從檢修平臺逃離，李某華第一時間組織人員對三名傷員灼傷部位采取冰敷、水淋等降溫措施，李某華電話向公司副總經(jīng)理鄒某匯報事故情況，同時撥打120電話。約5分鐘后鄒某趕到事故現(xiàn)場開展應急處置，因考慮縣級救援路程較遠，公司直接將徐某豹、吳某華、李某明送往柳州市柳江中醫(yī)院進行治療，李某明因傷勢較重于當日轉(zhuǎn)入廣西柳鋼醫(yī)院作進一步治療，徐某豹、吳某華于11月10日轉(zhuǎn)院至廣西柳鋼醫(yī)院進行治療。

11月24日，李某明因傷情突然惡化，經(jīng)搶救無效于當日20時許死亡。吳某華、徐某豹分別于12月21日、12月28日治愈出院。

11 月28 日，廣西新東運水泥有限公司與死者李某明家屬就賠償問題進行協(xié)商，于11月30日雙方就賠償問題達成一致，由廣西新東運水泥有限公司一次性賠付180萬元整，李某明遺體于2021年12月1日11時在柳州殯儀館火化。

（三）事故信息遲報情況

事故發(fā)生后，廣西新東運水泥有限公司領導一方面不熟悉事故信息報告流程，一方面忙于傷者救治工作且考慮到事故傷員傷情較穩(wěn)定，因此未按規(guī)定第一時間向有關(guān)部門報告事故信息。11月24日，事故傷者李某明因傷勢突然惡化經(jīng)搶救無效死亡，11月26日廣西新東運水泥有限公司才將事故信息報送相關(guān)部門。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

此事故造成1人死亡，2人受傷基本情況如下：

1. 死亡人員情況

李某明，男，32歲，漢族，高中文化程度，武宣縣金雞鄉(xiāng)魚步村民委魚步村居民，系廣西新東運水泥有限公司燒成車間巡檢工，經(jīng)醫(yī)院診斷：全身多處燙傷S=61%，淺Ⅱ度6%，深Ⅱ度35%，深Ⅲ度50%，在本次事故中因傷情突然惡化經(jīng)搶救無效于2021年11月24日20時許死亡。

2.受傷人員情況（2人）

（1）徐某豹，男，40歲，漢族，大學文化程度，河北省唐山市路南區(qū)金岸世銘小區(qū)居民，系廣西新東運水泥有限公司生產(chǎn)部副部長。在本次事故中受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷：全身多處高溫粉塵燒傷S=28%，淺Ⅱ度21%，深Ⅱ度5%，深Ⅲ度2%。

（2）吳某華，男，32歲，壯族，高中文化程度，武宣縣金雞鄉(xiāng)大坪村民委大坪村居民，系廣西新東運水泥有限公司燒成車間預熱器巡檢工。在本次事故中受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷：全身多處高溫粉塵燒傷S=5%，淺Ⅱ度35%，深Ⅱ度15%。

（二）事故造成直接經(jīng)濟損失

經(jīng)事故調(diào)查組初步核定，截止2022年1月18日，該起事故造成直接經(jīng)濟損失約224.62萬元人民幣。其中：事故賠償金180萬元人民幣，治療費約33.93萬元人民幣，食宿、護理、交通等其他費用支出10.69萬元人民幣。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

事故調(diào)查組通過詢問事故相關(guān)人員及現(xiàn)場勘查，綜合分析：

1.李某明、吳某華、徐某豹3人使用大錘敲擊增濕管道外壁過程中，增濕管道檢修觀察口螺栓突然松動，增濕管道內(nèi)物料因壓力作用從檢修觀察口處高速噴出，李某明、吳某華、徐某豹接觸高溫物料造成身體不同程度灼傷，是導致該起事故發(fā)生的直接原因。

2.李某明、吳某華、徐某豹在增濕管道清堵進行作業(yè)時未按規(guī)定穿戴防護服，也是導致該起事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

廣西新東運水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管理混亂。未落實安全生產(chǎn)責任制；安全生產(chǎn)管理制度不完善，制度執(zhí)行不到位；對員工的安全教育培訓不落實；未及時檢查發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時報告生產(chǎn)安全事故。存在以下主要問題：

一是未落實安全生產(chǎn)責任制。經(jīng)查，廣西新東運水泥有限公司將原法定代表人姜某捷變更為鄒某后，鄒某雖然在2019年6月11日取得工商貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人證書，但未見再培訓記錄。經(jīng)查閱企業(yè)《關(guān)于公司管理人員人事任命》（運水〔2021〕01號）、《關(guān)于成立安全生產(chǎn)機構(gòu)的通知》（運水〔2021〕06號）、《關(guān)于公司管理人員人事任命》（運水〔2021〕09號）等相關(guān)文件，在企業(yè)變更法定代表人后，姜某捷的職務仍然為總經(jīng)理，鄒某職務為生產(chǎn)副總經(jīng)理。企業(yè)人員變動后未及時重新簽訂安全生產(chǎn)責任書，如：企業(yè)在2021年6月17日印發(fā)的《關(guān)于公司管理人員人事任命》（運水〔2021〕01號）任命李某華為生產(chǎn)部長后，未重新與相關(guān)人員重新簽訂安全生產(chǎn)責任書。

二是安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位。根據(jù)公司制定的《增濕塔安全操作規(guī)程》規(guī)定：“清理增濕塔堵塞時，必須兩人以上，注意安全防護，選擇好安全落腳點及人員撤離線路，方可進行清理”。經(jīng)查，事故當天現(xiàn)場作業(yè)人員拿有一套阻燃服到現(xiàn)場，但由于作業(yè)人員覺得阻燃服太重不方便操作，因此并未穿戴阻燃服進行作業(yè)。雖然公司制定的《安全檢查制度》和《安全生產(chǎn)逐級檢查及事故隱患排查、整改制度》，但調(diào)查組未提取到燒成車間、生產(chǎn)部相關(guān)的檢查記錄。

三是對員工的安全教育培訓不落實。根據(jù)新東運水泥公司制定的《安全教育培訓考核制度》明確了各級部門三級教育培訓及經(jīng)常性教育的責任，如：“新入公司職工，必須經(jīng)過公司、車間（工段）和班組三級教育培訓，經(jīng)考核合格后，方可上崗作業(yè)”。經(jīng)調(diào)查組查閱李某明、吳某華《職工安全教育卡》發(fā)現(xiàn)，教育卡只記錄兩人在公司級的培訓記錄，但未提取培訓日期及學時記錄，部門及班組級教育培訓記錄空白，也未提取到日常的安全教育培訓記錄。

四是生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。新東運水泥公司未嚴格落實隱患排查治理制度，隱患治理不到位，日常安全檢查不到位。事故調(diào)查組在詢問徐某豹、吳某華、莫某松3人時，3人均表示平時開展清堵作業(yè)時并未穿戴阻燃服。但新東運水泥公司在日常檢查中對于增濕管道清堵作業(yè)過程中可能導致事故發(fā)生這一隱患未能及時排查并采取必要措施消除隱患。

五是未及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，廣西新東運水泥有限公司未按《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報告事故信息，直至發(fā)生人員死亡后才將事故信息報送相關(guān)部門。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，廣西新東運水泥有限公司“11·7”灼傷事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)人員、企業(yè)的責任認定及處理建議

（一）對相關(guān)責任人員的責任認定及處理建議

1.李某明，廣西新東運水泥有限公司燒成車間預熱器巡檢工，負責設備巡檢工作。在增濕管道清堵作業(yè)時未按規(guī)定穿戴防護服，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于處罰。

2.吳某華，廣西新東運水泥有限公司燒成車間預熱器巡檢工，負責設備巡檢工作。在增濕管道清堵作業(yè)時未按規(guī)定穿戴防護服，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中受傷，建議免于處罰。

3.徐某豹，廣西新東運水泥有限公司生產(chǎn)部副部長，負責燒成車間管理工作。未切實履行安全生產(chǎn)工作職責，在增濕管道清堵作業(yè)時未按規(guī)定穿戴防護服；未督促從業(yè)人員正確佩戴勞動防護用品；對從業(yè)人員安全教育培訓、日常管理不到位；未及時檢查發(fā)現(xiàn)并排除增濕管道清堵作業(yè)過程中可能導致事故發(fā)生這一隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，鑒于其在事故中受傷，建議免于處罰。

4.李某華，廣西新東運水泥有限公司生產(chǎn)部部長，分管生產(chǎn)部綜合室、余熱發(fā)電、水泥車間、破碎車間、原料車間、燒成車間、中控室。未切實履行安全生產(chǎn)工作職責；在組織增濕管道清堵作業(yè)前對事故風險認識不到位，在未采取防護措施組織工人進行清堵作業(yè)；對分管的燒成車間日常安全監(jiān)管不到位，未發(fā)現(xiàn)并排除燒成車間存在從業(yè)人員安全教育培訓、日常管理不到位的問題。對事故發(fā)生負有管理責任，建議由廣西新東運水泥有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定處理，處理結(jié)果報武宣縣應急管理局。

5.陸某科，廣西新東運水泥有限公司專職安全員，負責公司安全管理工作。未認真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況；未及時排查增濕管道清堵存在事故隱患問題；未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由廣西新東運水泥有限公司按照公司內(nèi)部規(guī)定處理，處理結(jié)果報武宣縣應急管理局。

6.鄒某，廣西新東運水泥有限公司副總經(jīng)理，負責公司生產(chǎn)系統(tǒng)管理工作，分管公司安環(huán)部、化驗室、基建科、生產(chǎn)部、機電部、人力資源部、行政事務部。未切實履行安全生產(chǎn)工作職責；未落實安全生產(chǎn)責任制；未及時完善規(guī)章制度；在組織增濕管道清堵作業(yè)前對事故風險認識不到位，未采取防護措施組織工人進行清堵作業(yè)；對分管的生產(chǎn)部日常安全監(jiān)管不到位，未及時檢查發(fā)現(xiàn)并排除燒成車間存在從業(yè)人員安全教育培訓、日常管理不到位的問題；未及時、如實報告安全生產(chǎn)事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條第（一）、（五）、（七）項、第二十二條、第八十三條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項、第一百一十一條的規(guī)定，建議武宣縣應急管理局對其實施行政處罰。

7.姜某捷，廣西新東運水泥有限公司總經(jīng)理，負責公司全面管理工作。未切實履行安全生產(chǎn)工作職責，未落實本單位的安全生產(chǎn)責任制；未及時完善規(guī)章制度；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時、如實報告安全生產(chǎn)事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條第（一）、（五）、（七）、第二十二條、第八十三條第二款規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項、第一百一十一條的規(guī)定，建議武宣縣應急管理局對其實施行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定及處理建議

廣西新東運水泥有限公司。廣西新東運水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全管理混亂。未落實安全生產(chǎn)責任制；安全生產(chǎn)管理制度不完善，制度執(zhí)行不到位；對員工的安全教育培訓不落實；未及時檢查發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時報告生產(chǎn)安全事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十二條、第二十八條、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，建議由武宣縣應急局對廣西新東運水泥有限公司實施行政處罰。

六、事故防范措施及整改建議

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

廣西新東運水泥有限公司要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，針對本次事故暴露出的安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全等問題，組織制定、完善各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行。開展風險辨識工作，對危險性較高的作業(yè)要嚴格按照規(guī)章制度和操作規(guī)程進行，組織安全檢查，不留死角，及時消除安全隱患，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，嚴防此類事故再次發(fā)生。

（二）嚴格落實從業(yè)人員安全培訓教育

加大對從業(yè)人員的安全教育培訓，如實記錄安全教育和培訓記錄，督促員工在作業(yè)過程中嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）加強應急救援預案演練，嚴格事故報告程序

生產(chǎn)經(jīng)營單位要有針對性、經(jīng)常性開展應急演練，通過演練提高從業(yè)人員嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）要求，嚴格按照制度規(guī)定進行安全生產(chǎn)事故上報工作，真正做到不漏報、不遲報、不瞞報。要進一步完善生產(chǎn)安全事故應急預案，并開展演練，做好各項應急準備。