2020年5月29日下午兩點左右，在衡陽市珠暉區(qū)和平鄉(xiāng)湖東村躍進組易明輝木業(yè)加工廠內，發(fā)生一起鍋爐蒸汽灼傷事故，造成事故現場3人重傷（其中1人在入院治療30天后死亡），直接經濟損失118.35萬元，不含后期治療費用及死者賠償金。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，經珠暉區(qū)人民政府同意，2020年7月17日，由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)市場監(jiān)督管理局、公安珠暉分局、區(qū)總工會、和平鄉(xiāng)等單位組成事故調查組，同時邀請了珠暉區(qū)紀委監(jiān)委派員參加事故調查工作。

調查組成員先后多次深入事故現場進行勘察，調取查閱有關資料，對有關人員進行調查、詢問、取證；對有關設備設施、工藝流程和安全管理等方面進行了全面分析，委托湖南省特種設備檢驗檢測研究院對鍋爐進行了檢驗，并形成了技術報告。調查組按照"四不放過"和"科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效"的原則，查明了事故發(fā)生經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任者和責任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F將事故調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.珠暉區(qū)易明輝木業(yè)加工廠（以下簡稱易明輝木業(yè)加工廠），成立于2019年10月29日，坐落于衡陽市珠暉區(qū)和平鄉(xiāng)湖東村躍進組，現有員工三人。是一家經營木材加工及銷售的個體工商戶（實際是非法提煉樟腦油的一家作坊式個體工商戶），經營者為易文明，統一社會信用代碼：92430405MA4QWN2D4B。

2.丁紫衡，男，32歲，衡東縣洣水鎮(zhèn)大塘村7組人，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包人，是易明輝木業(yè)加工廠非法改造鍋爐安全閥的具體執(zhí)行者。

3.陳理承，男，35歲，廣西藤縣埌南鎮(zhèn)楊村國保組人，與丁紫衡通過網絡游戲相識，于2020年4月從廣西來到衡陽跟隨丁紫衡承接各種安裝業(yè)務。在本次易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包工程中，陳理承協助承包人丁紫衡負責電焊工作。

（二）事故鍋爐基本情況

事故鍋爐，已閑置兩年多時間，系2020年5月1日易文明花費17000元從湘潭縣云湖橋鎮(zhèn)史家坳一家已封停的企業(yè)（法人代表唐志偉）購得。

該鍋爐主要參數為：鍋爐制造許可證：TS2143021-2015；特種設備設計文件鑒定號：TSWJGLHN02-20110142；產品名稱：立式水管鍋爐；產品型號：LSG1.0-0.09-M；產品圖號：DT1501-2；制造編號：2017-181；制造完工日期：2017年12月。其外形見圖一。

圖一??鍋爐外形圖

（三）事故單位安全管理情況

易明輝木業(yè)加工廠是一個家庭作坊式加工廠，安全管理由經營者易文明自己負責管理，外出時交給在廠里做雜工的李興榮臨時兼管。該廠未制定安全生產管理制度、隱患排查治理制度、安全培訓制度、鍋爐安全管理制度等；也未對廠里員工按規(guī)定進行系統的安全教育培訓，只是在開工做事的時候，口頭囑咐大家要注意安全。

二、事故發(fā)生的經過及救援情況

2020年5月28日下午1點左右，丁紫衡對其所安裝的鍋爐進行試運行，點火燃燒半小時左右，安全閥開始出現漏氣。易文明見此情景便第一時間打電話給鍋爐供應商，鍋爐供應商給易文明的建議是用幾塊磚頭壓著安全閥，讓安全閥不漏氣，在一旁的丁紫衡按此方法在安全閥上面放了三塊磚頭，安全閥漏氣問題暫時得到解決，鍋爐繼續(xù)工作至下午2點多，終于在當天就蒸餾出樟腦油。根據鍋爐調試當天的產能，易文明覺得這樣離一次熬制3桶樟腦油的要求相差甚遠，希望鍋爐安裝承包人丁紫衡再想想辦法。丁紫衡為了達成易文明要求的產能，便擅自通過非法改造安全閥來解決問題。

2020年5月29日上午，丁紫衡和陳理承從華源市場旁邊的中湘機電五金大市場憑經驗購買了一只彈簧式安全閥，并在當天上午12點左右，將新購的彈簧式安全閥更換完閉。當天下午2點，周滿娥（易明輝木業(yè)加工廠鍋爐工）開始給鍋爐點火進行試運行，此時丁紫衡和陳理承正在對運行鍋爐旁的廢棄鍋爐進行焊接固定，以防傾倒。大約半個小時后，更換過新安全閥的鍋爐其內膽出現爆裂（見圖二），爆裂后，瞬間大量的超壓蒸汽和高溫水從裂口處噴到鍋殼內側并向外泄漏，導致現場丁紫衡、陳理承、周滿娥三人不同程度燙傷，同時，瞬間釋放的蒸汽和水作用到爐膽前壁，產生巨大的推力，將鍋爐向前推倒（見圖三）。

（圖二，割開鍋殼后可見內膽爆裂痕跡圖）

（圖三，新鍋爐與廢棄鍋爐之間的位置圖）

事故發(fā)生后，廠房內其他作業(yè)人員立即向易文明報告，易文明接到事故報告后，立即撥打了"120"報警，并迅速趕往事故現場組織救援。隨后急救車將三名受傷人員送到南華大學附屬南華醫(yī)院進行搶救。經過醫(yī)院精心治療，丁紫衡、周滿娥已平安出院，但仍需后期治療；因陳理承燙傷面積達95%，在入院治療30天后去世。現三人已產生治療費用116.35萬元，尚欠醫(yī)院27.58萬元。

事故發(fā)生后，和平鄉(xiāng)政府組織死者陳理承家屬與易明輝木業(yè)加工廠協商處理善后事宜，經過協商，現易文明已支付2萬元喪葬費。就賠償問題，死者陳理承家屬已委托律師進行跟進。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

易文明、丁紫衡、陳理承違反《中華人民共和國特種設備安全法》（國家主席令〔2013〕第4號）有關規(guī)定，擅自改裝鍋爐上的安全閥（注：根據質檢總局關于修訂《特種設備目錄》的公告2014年第114號，安全閥屬于特種設備。）造成鍋爐嚴重超壓運行，是導致這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安全管理存在漏洞。易明輝木業(yè)加工廠，無視國家法律法規(guī)，未落實安全生產主體責任，安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全管理規(guī)定得不到有效落實。經營者易文明外出，作業(yè)現場安全監(jiān)督檢查缺失，對存在的安全隱患和違規(guī)行為未能及時采取有效措施制止。

2.安全生產教育和培訓不到位。易明輝木業(yè)加工廠對員工未按規(guī)定有計劃地進行安全教育培訓，也未對員工進行崗前培訓，員工安全知識欠缺，崗位風險意識不強，且特種作業(yè)人員無證上崗。

3.安全意識淡薄。易文明明知鍋爐安裝承包人丁紫衡無相關安全資質，依然將鍋爐安裝項目發(fā)包給不具備安全生產條件的丁紫衡等人。丁紫衡等人無視《中華人民共和國特種設備安全法》（國家主席令〔2013〕第4號）第二十三條："特種設備（此處指安全閥）安裝、改造、修理的施工單位應當在施工前將擬進行的特種設備安裝、改造、修理情況書面告知直轄市或者設區(qū)的市級人民政府負責特種設備安全監(jiān)督管理的部門"之規(guī)定，非法改造，導致事故發(fā)生。

4.易明輝木業(yè)加工廠未經許可非法生產危險化學品（樟腦油），違反《安全生產許可證條例》的相關規(guī)定，通過鍋爐蒸汽蒸餾出樟腦油也是造成這起事故的間接原因。

5.和平鄉(xiāng)黨委、政府及湖東村兩委落實安全生產工作不力，對企業(yè)安全生產督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產主體責任不到位。在2019年10月17日區(qū)應急管理局因衡陽市珠暉區(qū)福森木材加工廠安全條件不具備，對其依法作出停產停業(yè)整頓后，和平鄉(xiāng)湖東村躍進組對轄區(qū)內的企業(yè)安全生產失察，明知該廠區(qū)存在安全隱患依然將破舊廠房轉租給易明輝木業(yè)加工廠進行生產。

（三）事故性質

經調查分析認定，珠暉區(qū)和平鄉(xiāng)易明輝木業(yè)加工廠5.29"

鍋爐蒸汽灼燙事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議不予追究責任人員

陳理承，男，35歲，鍋爐安裝承包人丁紫衡請來的安裝工人。安全意識淡薄，違反國家有關規(guī)定，協助丁紫衡對鍋爐上的安全閥進行非法改造，對事故發(fā)生負有直接責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。應當根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令〔2007〕第493號）第二十六條第三款的規(guī)定，移送衡陽市公安局珠暉分局依法審查。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議給予處理人員

1.易文明，男，39歲，易明輝木業(yè)加工廠經營者。安全意識不強，未按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定履行其安全生產職責，違反《安全生產許可證條例》（國務院令〔2014〕第653號）第十九條之規(guī)定，在"5.29"鍋爐蒸汽灼燙事故中負有主要領導責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條第三款的規(guī)定，建議移送衡陽市公安局珠暉分局依法審查。

2.丁紫衡，男，32歲，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包人。安全意識淡薄，在2020年5月29日對鍋爐上的安全閥（安全閥屬于特種設備）進行非法改造，造成嚴重安全隱患，對事故發(fā)生負有直接責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。應當根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十六條第三款的規(guī)定，移送衡陽市公安局珠暉區(qū)分局依法審查。鑒于其在事故中身受重傷，建議對其批評教育。

3.周滿娥，女，41歲，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐工。安全意識淺薄，在未取得鍋爐特種作業(yè)操作證下，從事鍋爐操作工作，在這起事故中負有一定的責任。鑒于其在事故身受重傷，建議對其批評教育。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人

1.易文明，男，39歲，易明輝木業(yè)加工廠經營者。易明輝木業(yè)加工廠安全管理制度不健全，安全管理人員配備不足，安全生產投入不足，致使易明輝木業(yè)加工廠不具備安全生產條件，從而導致事故的發(fā)生。經營者易文明對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由珠暉區(qū)應急管理局依據《安全生產法》第九十條第二款之規(guī)定對易文明給予罰款處罰；依據《安全生產法》第一百零八條的規(guī)定對其進行停產停業(yè)整頓。

2.?丁紫衡，男，32歲，易明輝木業(yè)加工廠鍋爐安裝承包人。未按照《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條之規(guī)定在對鍋爐改裝前向衡陽市市場監(jiān)督管理局進行書面報備，并在沒有認真研讀鍋爐技術資料及根本不清楚鍋爐各項技術參數和安裝要領的情況下，完全憑經驗來進行安裝和調試，對事故負有主要責任。建議由珠暉區(qū)市場監(jiān)督管理局依法對其給予罰款處罰。

（四）建議給予紀律問責的個人

曾維新，中共黨員，和平鄉(xiāng)湖東村"兩委"委員，負責全村安全生產監(jiān)管。對易明輝木業(yè)加工廠管理制度不健全、安全管理人員配備不足，安全生產投入不足，員工未按規(guī)定進行安全教育和培訓的問題監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議區(qū)紀委監(jiān)委對其違紀問題進行立案審查。

五、防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

1.易明輝木業(yè)加工廠要認真吸取"5·29"?鍋爐蒸汽灼燙事故教訓,認真分析事故發(fā)生的原因，停產停業(yè)整改。要進一步建立健全各項安全生產責任制度，層層壓實安全生產主體責任，嚴格遵守國家安全生產法律法規(guī)，有效防范安全生產事故的發(fā)生；進一步完善安全管理制度、操作規(guī)程，應急措施，切實加強鍋爐的安全管理，堅決杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為發(fā)生。

2.強化安全教育培訓。企業(yè)要制定教育培訓計劃，按照培訓計劃嚴格落實，認真組織從業(yè)人員按規(guī)定要求培訓到位，注重培訓效果，未經培訓考核合格的人員不得上崗作業(yè)，切實提高從業(yè)人員的安全意識、責任意識及作業(yè)過程中對危險因素的鑒別判斷和處置能力。做到自覺嚴格執(zhí)行安全管理制度和操作規(guī)程。

3.?立即開展安全隱患大排查大整治行動，全面消除各類事故隱患。全區(qū)各級各相關部門要緊盯事故易發(fā)高發(fā)的重點行業(yè)、重點部位、重點崗位、重點區(qū)域，特別是"散亂污"企業(yè)、鎮(zhèn)街和村（社區(qū)）小作坊，全面抓好安全隱患的排查治理工作。對排查出的問題和隱患，要進行風險評估，限期進行整改。潛在風險大的，要堅決予以停產整頓；限期不能解決問題的，堅決關閉取締。進一步加大依法處罰力度，堅持零容忍、嚴執(zhí)法，按照凡違法必處罰、凡處罰必從嚴的原則，依法依規(guī)嚴厲查處非法違法行為，始終保持安全生產"打非治違"高壓態(tài)勢。

4.?多措并舉，采取有力措施，切實強化企業(yè)主體責任落實。在摸清企業(yè)底數的基礎上，對企業(yè)分類管理。一是依法辦企業(yè)，企業(yè)首先要守法，對違法違規(guī)又無法整改的企業(yè)進行關閉。二是企業(yè)要加大安全投入，對于安全生產起點低的企業(yè)要督促制定提升方案，限期提升安全管理水平。三是抓好安全生產風險分級管控和隱患排查治理體系建設，督促企業(yè)牢固樹立風險意識，將"雙重預防體系"建設作為企業(yè)落實安全生產主體責任的核心內容，筑牢遏制生產安全事故的"兩道防火墻"。

珠暉區(qū)易明輝木業(yè)加工廠應當自接到事故調查報告及批復的3個月內，將有關責任人員、事故防范和整改措施的落實情況書面報送珠暉區(qū)應急管理局。