2008年7月12日10時50分左右，環(huán)氧丙烷車間液氯區(qū)操作工高某對鋼瓶區(qū)重瓶加熱水噴淋，準(zhǔn)備投用。加熱15分鐘后開啟鋼瓶角閥對鋼瓶連接口進(jìn)行泄漏檢查，用氨水測試后沒有發(fā)現(xiàn)泄漏點，隨即開大角閥投用該鋼瓶。11時20分左右，高某聞到有氯氣味道，隨即對卸車管線、氣化區(qū)氯氣管線和鋼瓶區(qū)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)新投用的鋼瓶有泄漏。高某即刻跑回操作室通知班長呂某、生產(chǎn)調(diào)度及車間值班人員，然后背上空氣呼吸器，迅速趕到泄漏鋼瓶處，關(guān)閉了鋼瓶架上的角閥，隨后試圖去關(guān)閉事故鋼瓶上的角閥，但因壓力太高，氯氣泄漏量較大，看不清角閥具體位置，經(jīng)過2次努力仍無法關(guān)閉，便用行吊將事故鋼瓶吊至事故堿池內(nèi)。在車間主任及安全部、生產(chǎn)部相關(guān)人員的指揮下，高某和呂某接上風(fēng)機，在風(fēng)機的吹護(hù)下吊起事故鋼瓶，經(jīng)過3次嘗試，才將事故鋼瓶角閥關(guān)閉。

事故原因：

1.員工安全意識淡薄、自我防范意識差，部分鋼瓶角閥夾緊架密封面不平整沒有及時更換，在使用過程中造成滑脫泄漏是此次事故的直接原因。

2.由于長時間不使用鋼瓶（由液氯泵代替），待再使用時，沒有引起車間管理人員的高度重視，由于思想麻痹造成疏于管理是此次事故的重要原因。

3.未制定嚴(yán)格的連接、投用鋼瓶的操作程序，造成員工操作不規(guī)范、對各操作步驟疏于檢查是此次事故的間接原因。

事故責(zé)任人及處理情況：

1.環(huán)氧丙烷車間液氯區(qū)當(dāng)班操作工高某，是本次事故直接責(zé)任人，扣發(fā)半個月崗位津貼。

2.環(huán)氧丙烷車間液氯區(qū)當(dāng)班班長呂某，負(fù)連帶責(zé)任，扣發(fā)崗位津貼400元。

3.環(huán)氧丙烷車間液氯區(qū)主管技術(shù)員，負(fù)有直接管理責(zé)任，扣發(fā)崗位津貼300元。

4.環(huán)氧丙烷車間主任、安全負(fù)責(zé)人，負(fù)有主要管理責(zé)任，各扣發(fā)半個月崗位津貼。

防范措施：

1.制定嚴(yán)格的連接、投用鋼瓶的操作程序，培訓(xùn)員工規(guī)范操作，對各操作步驟加強檢查，杜絕操作失誤。

2.對不平整的鋼瓶角閥夾緊架要定期更換，確?？煽窟B接。

3.確保應(yīng)急堿池液位、濃度（定期分析濃度）符合標(biāo)準(zhǔn)。

4.定期檢查防護(hù)用品、應(yīng)急設(shè)施完好備用，投用鋼瓶時行吊在附近應(yīng)急備用，確保一旦發(fā)生泄漏能及時處理。

5.遵照“四不放過原則”，使全體員工接受此次事故教訓(xùn)，引以為戒，并對液氯崗位員工進(jìn)行崗位技能培訓(xùn)。