1.事故經(jīng)過

2007年4月15日7時50分左右，濱州市天安機電設備工程有限公司在山東濱化集團化工公司石化車間計量罐區(qū)進行檢修施工時，發(fā)生氮氣窒息事故，造成1人死亡，2人受傷。濱州市天安機電設備工程有限公司，于2006年4月4日在濱州市工商局注冊，注冊資金50萬元，經(jīng)營范圍為中央空調設備及安裝，路燈、樓宇自控、建材銷售，電器設備，太陽能設備銷售及安裝，防腐、保溫、屋面防水。從4月7日始，濱化集團化工公司石化車間開始停車檢修。天安公司4月14日上午完成了環(huán)氧丙烷計量罐盤管更換項目的施工作業(yè)。隨后，石化車間根據(jù)工藝需要向環(huán)氧丙烷計量罐充氮并進行水壓試驗，水壓試驗過程中發(fā)現(xiàn)短節(jié)有漏點。在16時30分左右召開的檢修例會上，車間決定更換短節(jié)并由周向東、郝新坡負責安排落實。17時30分左右，周向東、郝新坡通知劉景超，要求對計量罐內一段法蘭短節(jié)進行更換。劉景超在未辦理《進入受限空間作業(yè)許可證》的情況下就指示職工打開環(huán)氧丙烷計量罐人孔蓋，劉濱濱未采取相應安全措施，通過人孔進入罐內發(fā)生窒息，另有2人在施救過程中又先后中毒窒息。其中劉濱濱經(jīng)搶救無效死亡。

2.事故原因

濱化集團化工公司石化車間4號環(huán)氧丙烷計量罐已經(jīng)充氮，罐內氮氣含量過高，嚴重缺氧，劉景超未辦理進入《進入受限空間作業(yè)許可證》就指示職工打開環(huán)氧丙烷計量罐人孔蓋，劉濱濱未采取相應安全措施，通過人孔進入罐內發(fā)生窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

濱化集團化工公司對檢修施工承包單位安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調、管理；安全評價公司在對濱化集團化工公司的安全評價報告中沒有對生產(chǎn)、檢修過程中的氮氣進行危險有害因素分析和提出安全防范措施建議，也是事故發(fā)生的主要原因。

3.防范措施

（1）切實加強安全生產(chǎn)工作的領導，健全各項安全規(guī)章制度，修改和完善安全操作規(guī)程，全面落實各級安全生產(chǎn)責任制，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟；

（2）加強對職工安全生產(chǎn)教育和培訓；

（3）深入開展檢維修作業(yè)風險分析工作，加強現(xiàn)場管理；

（4）選擇具備資質的業(yè)務水平相對較高的安全評價機構進行本單位下一步的安全評價工作。

【D-ZD-2007-SDFC-24】

二十四：山東肥城阿斯德化工“2007.8.6”一般中毒事故

1.事故經(jīng)過

2007年8月6日上午9時許，肥城市新世紀建筑安裝工程公司羅全朝、張攀2名工人在對肥城阿斯德化工有限公司煤氣車間5#造氣爐進行修補作業(yè)時，由于煤氣爐四周爐壁內積存的煤氣（一氧化碳）釋出，導致2人一氧化碳中毒，造成1人死亡，1人受傷。肥城市新世紀建筑安裝工程有限公司成立于1986年12月，2003年改制為民營企業(yè)，公司注冊資金600萬元，具有房屋建筑工程三級施工資質。可承擔防腐保溫工程施工。肥城阿斯德化工有限公司是綜合化工企業(yè)，成立于1994年3月，主導產(chǎn)品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸鈣等。8月6日上午9時許，施工隊在未辦理任何安全作業(yè)手續(xù)、未通知設備所在車間的情況下，安排施工人員進入5#造氣爐底部耐火段進行修補作業(yè)，作業(yè)過程中，由于煤氣爐四周爐壁滲透的一氧化碳釋放，導致2人中毒，1人死亡，1人受傷。

2.事故原因

肥城市新世紀建筑安裝工程有限公司施工隊，未辦理任何安全作業(yè)手續(xù)、未通知設備所在車間，安排施工人員進入肥城阿斯德化工有限公司煤氣車間5#造氣爐底部耐火段進行修補作業(yè)，作業(yè)過程中，由于煤氣爐四周爐壁滲透的一氧化碳釋放，導致一氧化碳中毒，是該起事故的直接原因。企業(yè)未與外來施工隊伍簽定安全協(xié)議，對外來施工隊伍管理不嚴，是事故發(fā)生的間接原因。

3.防范措施

（1）深入開展檢維修作業(yè)過程的風險分析工作，嚴格執(zhí)行檢維修作業(yè)的票證管理制度，加強現(xiàn)場安全管理。

（2）制定完善的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，并嚴格落實和執(zhí)行；

（3）加強員工的安全教育培訓，全面提高員工的安全意識和技術水平；

（4）制定事故應急救援預案，并定期培訓和演練。

（5）檢維修現(xiàn)場配備必要的檢測儀器和救援防護設備，對有危害的場所要檢測，查明真相，正確選擇、帶好個人防護用具并加強監(jiān)護。