2024年4月27日19時(shí)05分許，經(jīng)開區(qū)（頭屯河區(qū)）嵩山街街道烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失33萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，烏魯木齊經(jīng)開區(qū)（頭屯河區(qū)）管委會(huì)（區(qū)政府）成立了由管委會(huì)（區(qū)政府）分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、烏魯木齊墾區(qū)公安局、區(qū)第五紀(jì)檢監(jiān)察組、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)人社局勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院、區(qū)總工會(huì)法律工作和權(quán)益保障部、米東區(qū)應(yīng)急管理局和新疆聚廣律師事務(wù)所等部門和單位抽調(diào)人員組成的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過詢問筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和事故責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)此次事故提出了防范措施。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，經(jīng)開區(qū)（頭屯河區(qū)）嵩山街街道烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司“4·27”物體打擊事故是一起因違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：甄某某，注冊(cè)資本：肆拾萬元整，成立日期：2009年11月16日，住所：新疆烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）桐柏山街386號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91650104693438514X，經(jīng)營范圍：餐具清潔消毒，陶瓷餐具銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2023年7月1日，該公司與烏魯木齊凱勃電器設(shè)備控制有限公司簽訂了“廠房出租安全協(xié)議書”，規(guī)定了雙方的安全管理職責(zé)。

2023年10月30日，該公司與烏魯木齊凱勃電器設(shè)備控制有限公司簽訂“廠房租賃合同”，烏魯木齊凱勃電器設(shè)備控制有限公司將生產(chǎn)車間的六分之五及辦公樓一樓共計(jì)四間及二樓的205室出租給烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司使用，租賃期限：自2023年11月1日至2024年10月30日。

2.烏魯木齊凱勃電器設(shè)備控制有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：蔣某某，注冊(cè)資本：伍仟壹佰捌拾陸萬元人民幣，成立日期：2002年3月12日，住所：新疆烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)桐柏山街386號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91650100734462415J，經(jīng)營范圍：電表箱、照明

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箱、起動(dòng)柜、配電屏、動(dòng)力柜、高低壓配電柜、電纜橋架、母線橋架的生產(chǎn)、加工；機(jī)電設(shè)備、通訊產(chǎn)品。電線電纜、五金交電的銷售。

2022年11月20日，該公司解散雇用員工，廠房閑置，處于停產(chǎn)狀態(tài)。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司專業(yè)從事餐具清潔消毒工作，制定了安全管理制度；開展了電氣安全知識(shí)、職業(yè)健康衛(wèi)生、消防、新安全生產(chǎn)法等方面的培訓(xùn)和考試；購買了18名員工的雇主責(zé)任險(xiǎn)；制定了“生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案”，開展了個(gè)別科目的應(yīng)急演練；單位沒有日常安全檢查記錄。事發(fā)當(dāng)日沒有檢查外來施工人員的資質(zhì)、沒有對(duì)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的切割人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和交底、沒有對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開展安全檢查和監(jiān)護(hù)，未履行安全管理主體責(zé)任。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司現(xiàn)有3個(gè)廢舊鋼板水箱需要拆除，該公司員工咸某某告訴朋友孫某某此事。2024年4月26日，孫某某和父親孫某某前往烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司洽談了業(yè)務(wù)，約定了和烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司分配原則。孫某某又電話聯(lián)系到烏魯木齊米東區(qū)鑫聚環(huán)泰再生資源回收站的張某某，由張某某收購拆解后的水箱，并向?qū)O某某介紹了電焊工肖某某，此外，孫某某在村里又找了1名會(huì)

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電焊切割的張某某（無焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證)。

4月27日09:30分許，孫某某和孫某某帶領(lǐng)肖某某、張某某來到烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司，安排肖某某切割廠房東側(cè)水箱，張某某切割西側(cè)水箱，孫某某和孫某某負(fù)責(zé)搬運(yùn)切割下來的鋼板。當(dāng)日19時(shí)05分許，孫某某和孫某某在室外卸貨時(shí)聽到保安喊出事了，隨即趕到現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)肖某某被傾倒的鋼板壓在地面，幾人合力抬起鋼板，用架子、梯子支起鋼板。19時(shí)11分，孫某某撥打了120急救電話，約10分鐘后120到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員檢查后告知，肖某某已無生命體征。19時(shí)26分，孫某某撥打了110報(bào)警電話。

圖一：肖某某被壓事故現(xiàn)場(chǎng) ? ? ?圖二：傾倒的鋼板

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圖三：鋼板根部被切割痕跡 ? ? ?圖四：已經(jīng)切割好的鋼板

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故地點(diǎn)在烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司租用的生產(chǎn)廠房?jī)?nèi)，廠房長(zhǎng)60米、寬15.7米、高5.7米，事故發(fā)生地點(diǎn)在廠房大門右側(cè)5米處。事故發(fā)生時(shí)，肖某某已經(jīng)切割完水箱的三面鋼板，剩下的一面鋼板緊貼北側(cè)的墻壁，肖某某從底部切割到2.8米時(shí)發(fā)生傾倒。事故鋼板長(zhǎng)5.04米、高3.02米、厚0.004米，鋼板重量約500公斤。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.死亡人員情況

肖某某，男，漢，61歲，身份證號(hào)：5109**********4010，戶口所在地住址：四川省蓬溪縣任隆鎮(zhèn)，現(xiàn)居住在烏魯木齊米東區(qū)鑫聚環(huán)泰再生資源回收站，系自由職業(yè)者。肖某某焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證于2021年4月2日到期后未再進(jìn)行復(fù)審。

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2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

目前，此次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣33萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，孫某某于19時(shí)11分撥打了120急救電話，約10分鐘后，120趕到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)肖某某已經(jīng)死亡，孫某某于19時(shí)26分撥打了110報(bào)警電話。19時(shí)30分許，警務(wù)站通知烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司經(jīng)理于某某說單位出了安全生產(chǎn)事故。隨后，各相關(guān)單位負(fù)責(zé)人相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況、開展事故調(diào)查。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)事故后，及時(shí)抬起鋼板，詢問肖某某身體狀況，考慮到可能會(huì)造成二次傷害，現(xiàn)場(chǎng)人員未移動(dòng)傷者，及時(shí)撥打了120急救電話。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)肖某某已經(jīng)死亡，烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司聯(lián)系死者家屬，并與孫某某父子商談賠償事宜。2024年5月9日，三方達(dá)成33萬元的“民事賠償協(xié)議”。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，事故應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置基本符合要求。

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三、事故原因分析

（一）直接原因分析

肖某某切割靠墻直立并與底部連接在一起的鋼板時(shí)，未佩戴安全帽等勞動(dòng)保護(hù)用品、未對(duì)直立鋼板采取保護(hù)措施，從西往東沿底部切割至2.8米長(zhǎng)時(shí)鋼板（鋼板長(zhǎng)5.04米）傾倒，肖某某被壓導(dǎo)致死亡，是發(fā)生事故的直接原因。

（二）間接原因分析

1.烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司未履行安全管理主體責(zé)任。處理廢舊水箱時(shí)口頭約定買賣關(guān)系，沒有簽訂書面合同和安全管理協(xié)議，切割人員進(jìn)場(chǎng)時(shí)沒有進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)、沒有安全交底、沒有檢查切割人員是否持證上崗、沒有安全管理人員監(jiān)管和檢查，以賣代管。

2.相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未辨識(shí)危險(xiǎn)源、未采取安全保護(hù)措施就開始切割，作業(yè)前不培訓(xùn)、不交底、不配備必要的勞動(dòng)保護(hù)用品、未辦理動(dòng)火作業(yè)手續(xù)、未旁站監(jiān)督檢查。作業(yè)人員肖開林、張振樂無證作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力缺失。

四、有關(guān)單位的責(zé)任落實(shí)情況

烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司，未明確設(shè)置專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，沒有日常安全檢查記錄?？陬^約定舊水箱買賣價(jià)格后，沒有簽訂書面合同、沒有簽訂現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理協(xié)議。4月27日事發(fā)當(dāng)日，沒有檢查外來施工人員的資

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質(zhì)、沒有對(duì)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的切割人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全交底、沒有要求作業(yè)人員辦理動(dòng)火作業(yè)票、沒有對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開展安全檢查和監(jiān)護(hù)，未盡到安全管理主體責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款[]、第二十八條第一款[]、第三十條第一款[]、第四十一條第二款[]、第四十三條[]、第四十四條第一款[]、第四十六條第一款[]之規(guī)定。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故單位的處理意見

烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司未正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)[]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。

（二）對(duì)個(gè)人的處理意見

1.因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員

肖某某，男，漢，61歲，自由職業(yè)者。無證從事焊接與熱切割作業(yè)，切割時(shí)未采取安全保護(hù)措施、未辦理動(dòng)火作業(yè)票，沒有佩戴安全帽等勞動(dòng)保護(hù)用品，系違章作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于肖某某已在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

2.對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

甄某某，男，漢，54歲，身份證號(hào)：

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6501**********5312，戶口所在地住址：烏魯木齊市沙依巴克區(qū)。系烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司法定代表人，主要負(fù)責(zé)單位的安全生產(chǎn)、質(zhì)量、銷售等。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，未取得安全管理人員資質(zhì)證書，未和進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的外來作業(yè)人員簽訂舊水箱買賣合同和安全管理協(xié)議，未審查作業(yè)人員資質(zhì)，作業(yè)前未開展安全教育培訓(xùn)和交底，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)[]之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條（一）[]之規(guī)定，建議應(yīng)急管理局對(duì)甄某某處以相應(yīng)的行政處罰。

3.對(duì)其他相關(guān)人員處理建議

于某某，烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)單位人員的調(diào)動(dòng)、安全生產(chǎn)等工作。作為單位安全生產(chǎn)工作的現(xiàn)場(chǎng)管理人員，事發(fā)當(dāng)日未檢查外來施工人員的資質(zhì)、未對(duì)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的切割人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和交底、未要求作業(yè)人員辦理動(dòng)火作業(yè)票、未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開展安全檢查和監(jiān)護(hù)，未督促、檢查并及時(shí)制止肖某某的違章作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司參照有關(guān)法律、法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度，對(duì)于某某及其他相關(guān)管理人員給予相應(yīng)的處理，并將處理結(jié)果抄送經(jīng)開區(qū)（頭屯河區(qū)）應(yīng)急管理局。

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事故主要教訓(xùn)

（一）源頭把控失守。烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司作為舊水箱的賣方，沒有盡到主體單位責(zé)任，口頭約定好買賣價(jià)格后，對(duì)施工人員不管不問，不安全交底、不查看人員資質(zhì)、不監(jiān)管檢查，從源頭上失去了對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的控制。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析研判缺失。進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的相關(guān)作業(yè)人員，不是首先查看現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)源、有針對(duì)性地采取安全防護(hù)措施，而是在不審核作業(yè)人員資質(zhì)的情況下盲目安排切割作業(yè)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患不分析、不研判、不采取管控措施，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）隱患排查治理不到位。烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司的管理人員沒有做到盡職盡責(zé)，沒有對(duì)作業(yè)過程開展旁站、檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患、糾正違章作業(yè)行為、采取有效安全防護(hù)措施。

七、事故整改和防范措施

1.切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司的安全生產(chǎn)管理人員要恪盡職守、依法履行職責(zé)，將被派遣勞動(dòng)者納入本單位統(tǒng)一進(jìn)行管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，檢查特種作業(yè)人員的持證上崗情況，作業(yè)前進(jìn)行安全交底，作業(yè)過程要旁站監(jiān)管和檢查。

2.加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)。烏魯木齊眾潔之源餐

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具清潔有限公司要建立健全各類安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)外來施工人員的教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，定期開展現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源、“三違”檢查，建立各類安全檢查記錄，杜絕違章作業(yè)行為發(fā)生。

3.加大隱患排查整改力度。烏魯木齊眾潔之源餐具清潔有限公司要組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。