2014年4月29日，深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司一樓破碎車間發(fā)生一起因切割機(jī)械造成的物體打擊事故，一名工人在事故中死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則（試行）》的規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗公安分局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、龍崗街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加，對事故原因進(jìn)行了調(diào)查，情況如下：

一、基本情況

深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司，注冊地址為深圳市龍崗區(qū)龍崗街道寶龍社區(qū)清風(fēng)大道華強(qiáng)三洋工業(yè)園廠房2棟2層，公司成立于2007年8月9日，主要生產(chǎn)ABS塑膠板材，現(xiàn)有員工130人，公司法定代表人劉福華，系該公司主要負(fù)責(zé)人。

二、事故經(jīng)過

2014年4月29日上午，深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司破碎車間破碎組組長師煥新和操作工劉玉付在進(jìn)行ABS板材切割作業(yè)。他們的操作設(shè)備為電機(jī)轉(zhuǎn)速2800r/min的鋸板機(jī)，在切割的過程中，需往切割齒輪（型號為305×25.4×40T）上澆水。11時(shí)55分，組長師煥新下達(dá)關(guān)機(jī)準(zhǔn)備下班的命令后，去破碎車間拿掃把和垃圾鏟準(zhǔn)備清潔衛(wèi)生時(shí)，劉玉付一個(gè)人將鋸板機(jī)上最后一塊ABS板材（尺寸390×360×10mm，硬度80HD）對半切割成兩塊后，走到鋸板機(jī)開關(guān)處關(guān)閉電源開關(guān)，再來撿機(jī)臺上切好的兩塊ABS板材，而高速運(yùn)轉(zhuǎn)的電機(jī)在關(guān)閉電源情況下，由于慣性作用，切割齒輪仍在高速旋轉(zhuǎn)，當(dāng)劉玉付走回機(jī)臺旁邊，準(zhǔn)備撿機(jī)臺上的ABS板材時(shí)，機(jī)臺上的ABS板材在機(jī)臺的振動和水的作用下，向切割齒輪處滑落并碰到了旋轉(zhuǎn)的齒輪，給反彈擊飛，正好擊中準(zhǔn)備撿料的劉玉付的胸口。由于實(shí)然產(chǎn)生的疼痛使劉玉付雙手緊緊按住胸口。此時(shí)師煥新正好趕來，抱住劉玉付并詢問劉玉付事故發(fā)生情況，劉玉付已經(jīng)不能說話，師煥新用對講機(jī)通知生產(chǎn)文員和公司領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)讓公司的車將劉玉付送到慈海醫(yī)院，12時(shí)10分搶救無效死亡。

死者劉玉付，男，1972年10月07日生，漢族，河南省南召縣皇后鄉(xiāng)潘坪村人，2014年2月18日進(jìn)入深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司工作，破碎車間操作工。該起事故善后賠償工作已妥善處理。

三、事故原因與性質(zhì)

（一）直接原因

操作不當(dāng)。按照切割A(yù)BS板材操作規(guī)定，應(yīng)兩人合作，一人推壓板，一人在另一側(cè)撿板，操作者劉玉付在班長師煥新下達(dá)關(guān)機(jī)下班指令離開后仍然獨(dú)自一人操作機(jī)器，切割下的另一半ABS板留在機(jī)臺上未及時(shí)清理，就關(guān)閉機(jī)器電源，機(jī)臺上ABS板材由于機(jī)臺振動和水的作用，發(fā)生移位碰到齒輪被反彈出來，擊中返回準(zhǔn)備撿料的劉玉付胸口。

（二）間接原因

1、現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。破碎組組長師煥新在未確定設(shè)備完全停止工作后，脫離崗位去拿掃把和垃圾鏟打掃衛(wèi)生，現(xiàn)場監(jiān)管缺失，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、設(shè)備安全操作規(guī)程不健全。深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司制定的鋸板安全操作規(guī)程可操作性不強(qiáng)，未明確操作程序和雙人操作時(shí)的安全注意事項(xiàng)，作業(yè)人員操作隨意，無章可循。

3、安全培訓(xùn)教育不夠。深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司雖有組織工人進(jìn)行三級安全培訓(xùn)教育，但是培訓(xùn)的內(nèi)容、方式形式化，要求不嚴(yán)，尤其是班組級安全培訓(xùn)，對設(shè)備安全操作方面的培訓(xùn)不夠細(xì)致，作業(yè)人員未具備真正的安全操作技能。

4、安全生產(chǎn)責(zé)任不清，管理不到位。經(jīng)查，深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司雖有制定各項(xiàng)安全管理制度，建立了各部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，但是在實(shí)際生產(chǎn)過程中，各部門、各崗位對公司制定的各項(xiàng)安全管理制度不是很了解，不清楚自身安全生產(chǎn)職責(zé)，制度只是一紙空文，公司安全管理混亂。

5、安全中介機(jī)構(gòu)服務(wù)不到位。經(jīng)查，2012年5月份，深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司與深圳市天宇潤普工程技術(shù)咨詢有限公司簽訂《工業(yè)企業(yè)分類分級達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)合同》，委托深圳市天宇潤普工程技術(shù)咨詢有限公司提供分類分級達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)。深圳市天宇潤普工程技術(shù)咨詢有限公司于2013年11月份完成分類分級達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)，在服務(wù)過程中，服務(wù)不到位，對企業(yè)重要操作崗位失查，未幫助企業(yè)制定完善破碎車間鋸板安全操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，這是一起由于深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程不健全，責(zé)任制不落實(shí)，安全管理和安全培訓(xùn)不到位；員工操作不當(dāng)導(dǎo)致的責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理意見

（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

經(jīng)查，“4·29”物體打擊事故是因深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體職責(zé)，安全管理及安全培訓(xùn)教育不到位導(dǎo)致工人操作不當(dāng)而引起的。深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司應(yīng)承擔(dān)此次事故的主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

（二）有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、死者劉玉付，自身安全意識薄弱，未嚴(yán)格遵守在班組長關(guān)機(jī)下班的要求，獨(dú)自一人操作機(jī)器，由于操作不當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其應(yīng)對該起事故負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

2、班組長師新范，身為班組長，在未確認(rèn)完成關(guān)機(jī)操作的情況下就離開工作崗位，對下屬不當(dāng)行為失查，未履行班組長監(jiān)管職責(zé)，其應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司對其進(jìn)行內(nèi)部處理。

3、安全主任李顯奎，未建立健全本單位各項(xiàng)安全管理制度、安全操作規(guī)程，未認(rèn)真組織本單位作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不夠，隱患排查治理工作不落實(shí)，其應(yīng)對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司對其進(jìn)行內(nèi)部處理。

4、深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司法定代表人劉福華，作為公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，致使本單位安全管理工作不到位，安全生產(chǎn)職責(zé)不清，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司對其進(jìn)行內(nèi)部處理。

5、深圳市天宇潤普工程技術(shù)咨詢有限公司，未認(rèn)真履行《工業(yè)企業(yè)分類分級達(dá)標(biāo)輔導(dǎo)合同》的規(guī)定，服務(wù)不到位，對企業(yè)重要操作崗位失查，未幫助企業(yè)制定完善破碎車間鋸板安全操作規(guī)程，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其予以通報(bào)批評。

五、預(yù)防措施

（一）深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn)，按照《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條的規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)現(xiàn)狀評價(jià)，開展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查，提交安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告，并積極組織整改。

（二）深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司應(yīng)積極組織技術(shù)人員對存在安全隱患的設(shè)備加以改進(jìn)，加裝緊急停車裝置，完善機(jī)械防護(hù)裝置，保障安全生產(chǎn)，達(dá)到“本質(zhì)安全化”的要求。

（三）深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各級部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制；完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，特別是設(shè)備安全操作規(guī)程要細(xì)化和可操作性，并嚴(yán)格執(zhí)行。

（四）深圳市恩欣龍?zhí)胤N工程塑料有限公司應(yīng)加強(qiáng)對公司員工的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)增強(qiáng)員工的安全意識，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，從根本上減少人的不安全行為。

六、事故調(diào)查組人員組成（見附表）