2019年11月27日14時(shí)30分，我區(qū)蜆崗鎮(zhèn)肇慶市宏一再生資源利用有限公司在切割廢舊推車(chē)式干粉滅火罐時(shí)發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

按照區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，2019年11月28日，我區(qū)成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，市公安局高要分局、區(qū)工信局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)消防大隊(duì)、蜆崗鎮(zhèn)人民政府有關(guān)人員組成的肇慶市高要區(qū)“11·27”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院派員參加。根據(jù)調(diào)查需要，事故調(diào)查組組織了機(jī)械工程師、消防工程師等共計(jì)3位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組提供技術(shù)支撐服務(wù)。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、科學(xué)鑒定、綜合分析等手段，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故有關(guān)單位概況

肇慶市宏一再生資源利用有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91441283MA514QFM58，法定代表人：蔣傳防，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：肇慶市高要區(qū)蜆崗鎮(zhèn)工業(yè)園謝文輝廠房（即廣昆高速蜆崗出口往西南方向300米），注冊(cè)資本：人民幣伍佰萬(wàn)元，成立日期：2017年12月14日，經(jīng)營(yíng)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：廢舊物資回收、加工（不含危險(xiǎn)廢物）；建筑工程設(shè)備租賃；貨物進(jìn)出口（以上項(xiàng)目不含工商前置審批事項(xiàng)）。

（二）事故地點(diǎn)情況

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，肇慶市宏一再生資源利用有限公司剪機(jī)車(chē)間存放一臺(tái)液壓廢金屬剪斷機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)剪機(jī)），剪機(jī)北面為廢料堆場(chǎng)，南面為剪料堆場(chǎng)。事故發(fā)生時(shí)剪機(jī)正在作業(yè)，事故發(fā)生位置為距離剪機(jī)東北面4米處。

（三）事故機(jī)械設(shè)備情況

事故機(jī)械設(shè)備為一臺(tái)江蘇華宏科技股份有限公司出廠的液壓廢金屬剪斷機(jī)，型號(hào)：Q43-3150型，出廠編號(hào)：17151，出廠日期為2017年12月。該剪機(jī)由主機(jī)（包括基座、刀架、壓料板等）、電氣系統(tǒng)及液壓系統(tǒng)組成，最大剪切力：3150 kN，最大壓料力：260 kN，對(duì)應(yīng)剪切工作長(zhǎng)度1200mm，刀片最大開(kāi)口：530mm，剪切頻率8-12次/分。該剪機(jī)剪切工作可選擇手動(dòng)和自動(dòng)兩種方式，選擇手動(dòng)狀態(tài)后每按壓“剪切”按鈕，剪機(jī)完成一次從壓料→剪切→壓料松開(kāi)→剪切回程的動(dòng)作工作，而選擇自動(dòng)狀態(tài)按下“剪切”按鈕后，則剪機(jī)將周而復(fù)始連續(xù)完成從壓料→剪切→壓料松開(kāi)→剪切回程的動(dòng)作循環(huán)工作。

經(jīng)專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，事故剪機(jī)工作基本正常，事發(fā)時(shí)該剪機(jī)處于手動(dòng)單次工作狀態(tài)。

（四）事故單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)概況

2019年11月27日14時(shí)，肇慶市宏一再生資源利用有限公司員工孫廣成、黃昌國(guó)、李永剛、李永付四人到剪機(jī)車(chē)間進(jìn)行廢料切割工序。該工序主要是將部分體積較大的廢料（回收廢鐵）切割分解成多份體積較小的廢料，以達(dá)到便于儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)哪康摹?/p>

事故發(fā)生時(shí)，該四名員工正在切割一個(gè)廢舊手推式干粉滅火罐。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，該廢舊手推式干粉滅火罐滅火劑重量為35千克，有效噴射距離≥6米。

（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。死者為孫廣成，男，漢族，45歲，住址：重慶市酉陽(yáng)縣南腰界鄉(xiāng)鬧溪村7組。根據(jù)肇慶市第一人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)反映，死亡原因?yàn)樾馗共勘▊?、胸腹部?jī)?nèi)臟爆裂傷待排。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣106萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月27日14時(shí)，肇慶市宏一再生資源利用有限公司員工孫廣成、黃昌國(guó)、李永剛、李永付四人到剪機(jī)車(chē)間進(jìn)行廢料切割工序。其中，孫廣成負(fù)責(zé)挑選廢料給李永剛、黃昌國(guó)進(jìn)行切割，李永付負(fù)責(zé)清理廢料堆場(chǎng)。14時(shí)30分，孫廣成挑選一個(gè)廢舊手推式干粉滅火罐給黃昌國(guó)進(jìn)行切割。黃昌國(guó)啟動(dòng)開(kāi)關(guān)進(jìn)行切割后，廢舊手推式干粉滅火罐切割物飛濺擊中距離剪機(jī)4米處的孫廣成胸腹部，孫廣成受傷倒地。

（二）事故應(yīng)急救援情況

黃昌國(guó)、李永剛、李永付在孫廣成受傷倒地后，立即跑過(guò)來(lái)將孫廣成抱起，并將事故情況通知廠長(zhǎng)蔣傳建。蔣傳建接報(bào)后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，并撥打120急救電話。14時(shí)50分，傷者被送到肇慶市第一人民醫(yī)院進(jìn)行緊急搶救。15時(shí)58分，孫廣成經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

事故發(fā)生后，肇慶市宏一再生資源利用有限公司立即向肇慶市高要區(qū)蜆崗鎮(zhèn)人民政府報(bào)告事故情況。蜆崗鎮(zhèn)人民政府接報(bào)后立即成立專(zhuān)責(zé)小組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)做好事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)工作，跟蹤安撫死者家屬情緒，并做好事故有關(guān)情況收集和報(bào)告。

肇慶市高要區(qū)應(yīng)急管理局接到事故情況報(bào)告后，立即協(xié)調(diào)蜆崗鎮(zhèn)人民政府全力指導(dǎo)事故相關(guān)單位做好事故的善后處理工作，并將事故初步情況向肇慶市高要區(qū)人民政府、肇慶市應(yīng)急管理局進(jìn)行報(bào)告。

經(jīng)事故調(diào)查組評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在孫廣成受傷后有進(jìn)行應(yīng)急處置，救援過(guò)程無(wú)次生衍生事故發(fā)生，無(wú)救援人員傷亡，本次事故應(yīng)急救援工作處置及時(shí)、妥當(dāng)。

（三）事故善后處理情況

2019年11月29日，肇慶市宏一再生資源利用有限公司就補(bǔ)償問(wèn)題與死者家屬達(dá)成一致意見(jiàn)并簽訂補(bǔ)償協(xié)議，該工亡補(bǔ)償金已全額支付完畢。

目前，事故的善后處理工作已妥善處理完畢，社會(huì)大局穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

孫廣成未預(yù)先對(duì)廢舊手推式干粉滅火罐內(nèi)膽進(jìn)行壓力釋放，當(dāng)剪機(jī)對(duì)帶有高壓氣體的滅火罐進(jìn)行剪切時(shí)，造成罐內(nèi)氣體瞬間釋放并形成大的爆破力，該爆破力使剪機(jī)無(wú)法壓緊剪切物件，造成廢舊手推式干粉滅火罐外罐體向兩側(cè)飛濺，擊傷4米外的孫廣成導(dǎo)致?lián)尵葻o(wú)效身亡。

（二）間接原因

1.肇慶市宏一再生資源利用有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。該公司雖已建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，但未組織擬訂本單位剪機(jī)車(chē)間操作規(guī)程，未對(duì)剪機(jī)車(chē)間的作業(yè)人員進(jìn)行崗位操作技能培訓(xùn)，未為剪機(jī)車(chē)間作業(yè)人員建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案。未在剪機(jī)車(chē)間周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

2.肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人蔣傳防未切實(shí)履行安全管理職責(zé)，一是未組織制定本單位剪機(jī)車(chē)間操作規(guī)程，二是未組織制定并實(shí)施本單位剪機(jī)車(chē)間安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，肇慶市高要區(qū)“11·27”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

1.肇慶市宏一再生資源利用有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有責(zé)任，建議由肇慶市高要區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。

2.蔣傳防，肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有責(zé)任，建議由肇慶市高要區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

3.蔣傳建，肇慶市宏一再生資源利用有限公司廠長(zhǎng)，未嚴(yán)格履行本單位安全管理職責(zé)，建議肇慶市宏一再生資源利用有限公司依據(jù)本單位管理制度有關(guān)規(guī)定對(duì)蔣傳建進(jìn)行處理。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任未強(qiáng)化落實(shí)。肇慶市宏一再生資源利用有限公司雖建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，但卻未組織制定本單位剪機(jī)車(chē)間操作規(guī)程，未對(duì)剪機(jī)車(chē)間的作業(yè)人員進(jìn)行崗位操作技能培訓(xùn)，未為剪機(jī)車(chē)間作業(yè)人員建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，導(dǎo)致作業(yè)人員未能按操作規(guī)范進(jìn)行施工，安全管理缺失。

（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)未履行。肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人蔣傳防未按照有關(guān)要求組織制定本單位剪機(jī)車(chē)間操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位剪機(jī)車(chē)間安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。該公司廠長(zhǎng)蔣傳建作為安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人，對(duì)存在的安全管理隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，安全生產(chǎn)管理存在漏洞。

六、事故整改和防范措施建議

（一）肇慶市宏一再生資源利用有限公司對(duì)該起事故要總結(jié)教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織制定各生產(chǎn)車(chē)間的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，及時(shí)排查、發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，建立安全培訓(xùn)教育檔案，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全意識(shí)。

（二）肇慶市高要區(qū)再生資源管理辦公室要加強(qiáng)對(duì)再生資源回收企業(yè)的安全管理、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等方面的工作。一是要督促再生資源回收企業(yè)制訂完善的崗位管理制度和操作規(guī)程，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；二是要落實(shí)檢查再生資源回收企業(yè)的安全培訓(xùn)和教育工作，強(qiáng)化企業(yè)員工的安全意識(shí)，提升企業(yè)員工的操作技能，從根本上防范各類(lèi)事故的發(fā)生。

（三）各鎮(zhèn)（街道）要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，迅速開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查，對(duì)各工貿(mào)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任加強(qiáng)監(jiān)管，切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)的勢(shì)頭，促進(jìn)轄區(qū)的安全生產(chǎn)總體形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。