2021年9月23日，橫琴粵澳深度合作區(qū)商事服務(wù)局（以下簡(jiǎn)稱合作區(qū)商事服務(wù)局）值班室接律師湯某婷代馮富藝投訴：請(qǐng)求政府部門確認(rèn)馮富藝于2020年11月20日工作過(guò)程中受到的人身傷害為生產(chǎn)安全責(zé)任事故并依法調(diào)查處理等事宜。經(jīng)核實(shí)，2020年11月20日馮富藝在長(zhǎng)隆海洋科學(xué)館維生系統(tǒng)自控電控系統(tǒng)工程項(xiàng)目中受傷一事屬實(shí)。該投訴事宜距接報(bào)時(shí)間近十個(gè)月，事故現(xiàn)場(chǎng)施工變動(dòng)大且部分同一現(xiàn)場(chǎng)施工人員、目擊證人已離職，調(diào)查難度較大。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年修訂，下同）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《橫琴粵澳深度合作區(qū)執(zhí)行委員會(huì)關(guān)于依法承接原珠海橫琴新區(qū)管理委員會(huì)有關(guān)權(quán)利和義務(wù)的公告》及有關(guān)規(guī)定，2021年10月9日，橫琴粵澳深度合作區(qū)執(zhí)行委員會(huì)批準(zhǔn)成立長(zhǎng)隆海洋科學(xué)館工程項(xiàng)目“11·20”人員受傷事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），負(fù)責(zé)開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組由橫琴粵澳深度合作區(qū)商事服務(wù)局、城市規(guī)劃和建設(shè)局、民生事務(wù)局，合作區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委、工會(huì)等單位組成。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，基本查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出處理建議，并有針對(duì)性提出事故防范及整改措施。

一、事故相關(guān)企業(yè)及合同簽訂情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況

珠海長(zhǎng)隆海洋科學(xué)館維生系統(tǒng)自控電控系統(tǒng)工程項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱維生系統(tǒng)項(xiàng)目）于2018年10月11日開(kāi)工，預(yù)計(jì)于2019年7月30日竣工。因工程進(jìn)度、疫情等原因，該項(xiàng)目目前尚未竣工，維生系統(tǒng)項(xiàng)目涉及以下企業(yè)。

1.珠海長(zhǎng)隆海洋世界有限公司（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)隆海洋世界公司，維生系統(tǒng)項(xiàng)目建設(shè)單位），類型：其他有限責(zé)任公司，住所：珠海市橫琴新區(qū)富祥灣長(zhǎng)隆辦公室G13，法定代表人：蘇鏡聰，成立日期：2016月5月11日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440400MA4UPFAW4M。注冊(cè)資本：人民幣344031萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：商品批發(fā)貿(mào)易，場(chǎng)地租賃，旅游景區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、管理等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

2.中建三局第一建設(shè)工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱中建三局一公司，長(zhǎng)隆海洋科學(xué)館工程項(xiàng)目土建總承包單位），類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所：東西湖區(qū)臺(tái)商投資區(qū)東吳大道特1號(hào)，法定代表人：萬(wàn)大勇，成立日期：2002月12月26日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914201007483157744。注冊(cè)資本：人民幣100000萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑、市政公用、電力工程、化工石油工程施工總承包；機(jī)械設(shè)備租賃等（許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)期限與許可證核定的期限一致；依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

3.艾達(dá)（廣州）自動(dòng)化控制設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣州艾達(dá)公司，維生系統(tǒng)項(xiàng)目施工單位），類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳法人獨(dú)資），住所：廣州市天河區(qū)黃村路59號(hào)五層南，法定代表人：陳三根，成立日期：2009年11月2日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440101695198876H。注冊(cè)資本：港元200萬(wàn)。經(jīng)營(yíng)范圍：電子自動(dòng)化工程安裝服務(wù);工業(yè)自動(dòng)控制系統(tǒng)裝置制造;機(jī)電設(shè)備安裝服務(wù);機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包;軟件批發(fā);軟件零售;軟件開(kāi)發(fā);軟件服務(wù);軟件測(cè)試服務(wù);電子工業(yè)專用設(shè)備制造;電子產(chǎn)品零售;電子設(shè)備工程安裝服務(wù)等。

4.廣東景康建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣東景康公司，廣州艾達(dá)公司維生系統(tǒng)項(xiàng)目分包單位），類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市東區(qū)起灣道38號(hào)永怡商城4層A區(qū)401卡（之六），法定代表人：程文初，成立日期：2018年5月28日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MA51QWA42K。注冊(cè)資本：人民幣1000萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：承接水利水電安裝工程、裝修裝飾工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、消防設(shè)施工程、城市道路照明工程、電子智能化工程、給排水工程施工；銷售：建筑材料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、五金制品、機(jī)電設(shè)備；建筑業(yè)等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

（二）項(xiàng)目合同、協(xié)議簽訂情況

1.維生系統(tǒng)項(xiàng)目承包情況

2018年10月25日，廣州艾達(dá)公司中標(biāo)長(zhǎng)隆海洋世界公司海洋科學(xué)館維生系統(tǒng)自控電控系統(tǒng)工程項(xiàng)目后，與長(zhǎng)隆海洋世界公司簽訂工程合同，約定由廣州艾達(dá)公司負(fù)責(zé)場(chǎng)館內(nèi)所有維生自控系統(tǒng)設(shè)備安裝、維生電控系統(tǒng)安裝及自動(dòng)化控制系統(tǒng)軟件編程等工作。該項(xiàng)目不屬于土建總承包工程范圍。

2.專業(yè)（勞務(wù)）作業(yè)分包情況

2018年11月29日，廣東景康公司與廣州艾達(dá)公司簽訂有施工承包協(xié)議，由廣東景康公司承擔(dān)廣州艾達(dá)公司維生系統(tǒng)項(xiàng)目合同承包范圍內(nèi)的設(shè)備調(diào)試、橋架線管平面布置設(shè)計(jì)（不含BIM），所有自控電控系統(tǒng)設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)安裝，綜合布線施工（包括自控電控系統(tǒng)的電纜橋架，電纜保護(hù)管的安裝，電纜鋪設(shè)等），現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施的建造及拆除，現(xiàn)場(chǎng)施工管理等。

3.施工人員勞動(dòng)合同及保險(xiǎn)購(gòu)買情況

承攬廣州艾達(dá)公司專業(yè)（勞務(wù)）作業(yè)分包工程后，廣東景康公司聘用陳某崧、馮富藝、馮某飄、寧某歌、潘某基等為施工人員，以廣州艾達(dá)公司施工班組名義駐場(chǎng)施工，班組長(zhǎng)為陳某崧。廣東景康公司未與施工班組人員簽訂勞動(dòng)合同。廣東景康公司提供的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單（抄件）》顯示，投保人：廣東景康建設(shè)工程有限公司，工程名稱：珠海長(zhǎng)隆海洋科學(xué)館維生系統(tǒng)自控電控系統(tǒng)工程，工程地址：珠海橫琴，保險(xiǎn)期間：自2018年12月18日零時(shí)起至2020年2月28日二十四時(shí)止。2020年3月后未再購(gòu)買意外等勞動(dòng)保險(xiǎn)。

4.其他有關(guān)情況

因現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理及工地實(shí)名制管理系統(tǒng)需要， 2018年11月19日，廣州艾達(dá)公司與中建三局一公司簽訂安全管理協(xié)議書，中建三局一公司將廣州艾達(dá)公司納入現(xiàn)場(chǎng)施工管理體系。廣州艾達(dá)公司與中建三局一公司之間不存在工程分包、勞務(wù)合作等關(guān)系。

二、事故發(fā)生基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2020年11月20日8時(shí)10分許，廣州艾達(dá)公司班組長(zhǎng)陳某崧安排馮富藝、馮某飄、寧某歌、潘某基4人將11月19日搬入首層64-66軸交D-C軸維生自控3D電控房（以下簡(jiǎn)稱事故電控房，房間尺寸為長(zhǎng)14.5m×寬7.5m×高4.5m）的電控柜，按設(shè)計(jì)圖紙要求移動(dòng)調(diào)整到位。當(dāng)調(diào)整至進(jìn)門第三排左起第五個(gè)編號(hào)為4MZ7-3電控柜（尺寸為高2.1m×寬1.2m×厚0.6m，重約300kg）時(shí)，潘某基離開(kāi)事故電控房取工具撬棍，此時(shí)余下三人停止施工并等待潘某基取撬棍返回，馮某飄和寧某歌分別站在電控柜左前、右前位置，馮富藝獨(dú)自站在電控柜右后位置與馮某飄所站位置呈對(duì)角（見(jiàn)圖1）。

突然，該電控柜失穩(wěn)，底部側(cè)邊滑入電纜溝（深約0.54m、寬約0.45m）發(fā)生傾倒，砸中站在電控柜右后位置馮富藝的頭頸部位，馮富藝當(dāng)即倒下昏迷，電控柜被后部墻體阻擋未完全倒下（與地面成約60°夾角）。事故發(fā)生后，馮某飄立即從電控柜左邊空隙穿過(guò)去，看見(jiàn)馮富藝頭戴安全帽，右肩斜靠墻體半躺著，陷入昏迷狀態(tài)。馮某飄沒(méi)有亂動(dòng)馮富藝，一直喊馮富藝名字，十余秒后馮富藝慢慢睜開(kāi)眼睛自語(yǔ)：“完了完了，我全身沒(méi)有感覺(jué)了?！?/p>

圖1 ?事故電控房施工人員站位示意圖

隨后，寧某歌和潘某基也轉(zhuǎn)到電控柜后部，解開(kāi)馮富藝安全帽讓其呼吸順暢。馮某飄撥打120急救電話，潘某基通過(guò)電話聯(lián)系班組長(zhǎng)陳某崧未果，便前往地下室尋找班組長(zhǎng)陳某崧并帶回事故電控房。約十余分鐘后，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)馮富藝進(jìn)行檢查并將傷者馮富藝頸部固定后移至救護(hù)車內(nèi)送至珠海市人民醫(yī)院救治。

2020年12月10日，經(jīng)馮富藝家屬要求，馮富藝轉(zhuǎn)至南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院繼續(xù)治療，廣東景康公司積極協(xié)助轉(zhuǎn)院并支付轉(zhuǎn)院前后的醫(yī)療等費(fèi)用。經(jīng)治療，馮富藝情況基本穩(wěn)定后，廣東景康公司向其家屬提出損傷賠償建議，其家屬則希望能通過(guò)辦理工傷認(rèn)定繼續(xù)后續(xù)治療，雙方未能達(dá)成一致意見(jiàn)。廣東景康公司自2021年2月開(kāi)始停止支付馮富藝醫(yī)療等費(fèi)用。

（二）受傷人員及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

傷者馮富藝，男，漢族，身份證號(hào)：4417011981*******1，廣東陽(yáng)江人。根據(jù)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2020年12月30日出具的《診斷證明書》，對(duì)馮富藝的診斷意見(jiàn)為：1.頸椎多處骨折并脫位內(nèi)固定術(shù)后；2.頸部脊髓損傷；3.細(xì)菌性肺炎；4.呼吸衰竭。事故調(diào)查組根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6441-86）、《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 15499-1995）及上述診斷意見(jiàn)，馮富藝傷勢(shì)符合重傷情形。

本次事故未造成設(shè)備損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約63.4萬(wàn)元人民幣。

（三）事故報(bào)告及后續(xù)情況

事故發(fā)生后，廣州艾達(dá)公司、中建三局一公司、長(zhǎng)隆海洋世界公司等單位有關(guān)人員先后前往現(xiàn)場(chǎng)查看情況。

2020年11月21日，廣州艾達(dá)公司對(duì)事故進(jìn)行初步調(diào)查，出具《事故調(diào)查及處理報(bào)告》顯示事故原因?yàn)椋厚T富藝等4名工人在移動(dòng)電控柜過(guò)程中，電控柜側(cè)邊滑落至電纜溝發(fā)生傾倒，造成馮富藝受傷。廣州艾達(dá)公司已將事故調(diào)查相關(guān)情況報(bào)告建設(shè)單位長(zhǎng)隆海洋世界公司及土建總承包單位中建三局一公司。

直至2021年9月23日，合作區(qū)商事服務(wù)局接到馮富藝代理律師對(duì)該事項(xiàng)的投訴，期間未接到相關(guān)單位報(bào)告該起事故。經(jīng)確認(rèn)事故后，橫琴粵澳深度合作區(qū)執(zhí)行委員會(huì)成立多部門聯(lián)合調(diào)查組。事故調(diào)查組在開(kāi)展事故調(diào)查的同時(shí)，依法依規(guī)及時(shí)回應(yīng)傷者馮富藝家屬及代理律師提出的有關(guān)問(wèn)題，并提供相關(guān)咨詢服務(wù)。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

維生系統(tǒng)項(xiàng)目班組馮富藝、馮某飄、寧某歌及潘某基等4名工人安全意識(shí)淡薄，在深約0.54m、寬約0.45m的電纜溝上方移動(dòng)重達(dá)300kg的電控柜時(shí)，未采取有效安全防范措施，相互配合失誤，導(dǎo)致電控柜失穩(wěn)，底部側(cè)邊滑落至電纜溝發(fā)生傾倒，砸中站在電控柜右后位置馮富藝的頭頸部位，致馮富藝重傷，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

廣東景康公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未做好施工安全技術(shù)交底，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)電控柜移動(dòng)調(diào)整過(guò)程中存在的安全隱患并制定相關(guān)安全防范措施及時(shí)消除隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，長(zhǎng)隆海洋科學(xué)館工程項(xiàng)目“11·20”物體打擊事故是一起因施工人員安全意識(shí)淡薄、現(xiàn)場(chǎng)安全防范措施落實(shí)不到位而導(dǎo)致1人重傷的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故相關(guān)企業(yè)、人員的主要問(wèn)題及處理建議

（一）事故相關(guān)企業(yè)、人員存在主要問(wèn)題及處理建議

1.廣東景康公司，廣州艾達(dá)公司的分包單位。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定隱患排查治理制度，未做好施工安全技術(shù)交底，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)電控柜移動(dòng)調(diào)整過(guò)程中存在的安全隱患并制定相關(guān)安全防范措施及時(shí)消除隱患，未與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，未依法為從業(yè)人員辦理工傷保險(xiǎn)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十八條、第四十九條第一款，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議由合作區(qū)商事服務(wù)局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定給予行政處罰。

2.廣州艾達(dá)公司，維生系統(tǒng)項(xiàng)目施工單位。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)分包單位廣東景康公司安全監(jiān)管不力，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由合作區(qū)商事服務(wù)局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定給予行政處罰。

3.程文初，廣東景康公司法定代表人。作為分包單位主要負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)安全生產(chǎn)管理工作監(jiān)管不到位，未落實(shí)本單位辦理從業(yè)人員工傷保險(xiǎn)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由合作區(qū)商事服務(wù)局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定給予行政處罰。

（二）其他存在問(wèn)題及處理建議

1.廣州艾達(dá)公司將專業(yè)（勞務(wù)）作業(yè)分包至無(wú)相關(guān)資質(zhì)的廣東景康公司，違反《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第十二條規(guī)定，廣州艾達(dá)公司涉嫌違法分包，建議合作區(qū)商事服務(wù)局依照《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第十五條規(guī)定給予行政處罰。

2.與事故有關(guān)的民事糾紛，建議有關(guān)各方通過(guò)司法途徑解決。

五、事故防范和整改措施建議

（一）要加強(qiáng)專業(yè)（勞務(wù)）作業(yè)企業(yè)的管理。相關(guān)專業(yè)（勞務(wù)）作業(yè)企業(yè)要依據(jù)相關(guān)文件要求及時(shí)辦理專業(yè)（勞務(wù)）作業(yè)承包資質(zhì)備案，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)人員的管理和安全教育，依法依規(guī)簽訂勞動(dòng)合同并購(gòu)買相關(guān)保險(xiǎn)，杜絕違法轉(zhuǎn)包、分包行為。

（二）要加強(qiáng)企業(yè)施工人員的安全培訓(xùn)。相關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和隱患排查治理制度，加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，及時(shí)消除事故隱患，避免類似事故再次發(fā)生。

（三）要加強(qiáng)企業(yè)事故報(bào)送工作管理。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職能的相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)管，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)管理工作的同時(shí)，建立健全事故報(bào)送制度，進(jìn)一步落實(shí)事故報(bào)告主體責(zé)任，規(guī)范事故報(bào)告的內(nèi)容，尤其是對(duì)死亡、重傷等事故的報(bào)送工作，避免發(fā)生遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)等違法違規(guī)行為。