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深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司“6·27”觸電死亡事故調(diào)查報告

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深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司“6·27”
觸電死亡事故調(diào)查報告
2019 年6 月27 日14 時30 分左右，深圳市華諾實(shí)業(yè)有
限公司員工在龍崗區(qū)布吉街道龍珠社區(qū)可域酒店一樓大堂
維修空調(diào)時發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)
安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493 號）及《深
圳市生產(chǎn)安全事調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015 年修訂版）的有
關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)
委、總工會、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組，
組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理
局副局長鄭子榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐二組組長陳徐俠擔(dān)任。事
故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況
1.深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司成立于2001 年12 月17 日，
為有限責(zé)任公司；法定代表人：張剛；統(tǒng)一社會信用代碼：
9144030073414760XW；地址：深圳市龍華新區(qū)民治街道梅坂
大道華景樂園5 樓東區(qū)533 室；經(jīng)營范圍：空調(diào)制冷設(shè)備銷
售、機(jī)電設(shè)備、制冷設(shè)備的上門安裝、上門維修（不含特種
設(shè)備）、空調(diào)節(jié)能工程、國內(nèi)貿(mào)易等。
2.張剛，男，漢族，43 歲，湖北省紅安人，深圳市華諾
實(shí)業(yè)有限公司法定代表人。
（二）中央空調(diào)維?；厩闆r
可域酒店一樓大堂格力牌中央空調(diào)由深圳市華諾實(shí)業(yè)
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有限公司于2010 年12 月20 日提供并負(fù)責(zé)安裝，合同總價
31 萬元人民幣，保修期為2 年，該中央空調(diào)已過保修期，維
保服務(wù)繼續(xù)由深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司負(fù)責(zé)。
（三）天花板內(nèi)部情況
天花板內(nèi)部空間狹小，內(nèi)空高0.8m,布置了金屬通風(fēng)槽、
天花板龍骨、消防噴淋管、金屬套線管等可導(dǎo)電金屬物。經(jīng)
測試，各種金屬物均無帶電情況，未發(fā)現(xiàn)有電線裸露或破損
情況。涉事空調(diào)內(nèi)機(jī)控制箱蓋板已打開，控制箱內(nèi)電源接線
端子裸露。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
2019 年6 月16 日，可域酒店工程部電工解昌平檢查發(fā)
現(xiàn)一樓大堂中央空調(diào)出現(xiàn)故障（不制冷），解昌平打電話給
空調(diào)維保單位深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司，告知需要派人檢測
維修中央空調(diào)。6 月17 日，深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司維保管
理部主管劉偉(死者）到可域酒店檢查空調(diào)，劉偉到現(xiàn)場后
檢測發(fā)現(xiàn)該中央空調(diào)A 系統(tǒng)主機(jī)、B 系統(tǒng)室內(nèi)機(jī)存在故障。6
月24 日，劉偉將空調(diào)維修報價單和配件收費(fèi)價格表發(fā)給解
昌平，確定檢測費(fèi)用為4991 元，空調(diào)配件費(fèi)按實(shí)際更換的
配件數(shù)量收取。6 月26 日晚，解昌平打電話告訴劉偉空調(diào)維
修報價費(fèi)用酒店已確認(rèn)同意，并要求劉偉27 日來維修空調(diào)。
6 月27 日上午，劉偉、向東生、廖越去可域酒店維修中央空
調(diào)。10 時左右，3 人到達(dá)佳兆業(yè)可域酒店后在一樓維修空調(diào)
外機(jī)，空調(diào)外機(jī)修好之后，于14 時左右到一樓大堂右側(cè)維
修中央空調(diào)內(nèi)機(jī)，劉偉通過鋁合金人字梯經(jīng)天花板檢查口上
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到天花板內(nèi)維修空調(diào)內(nèi)機(jī)，向東生、廖越負(fù)責(zé)遞工具等輔助
性工作。14 時30 分左右，向東生在鋁合金人字梯上準(zhǔn)備給
劉偉遞螺絲刀時，聽到劉偉叫聲，通過檢查口發(fā)現(xiàn)劉偉觸電，
現(xiàn)場人員立即斷開電源將劉偉從天花板內(nèi)抬到地面，并撥打
急救電話120，后經(jīng)120 現(xiàn)場搶救無效死亡。
（二）善后情況
死者劉偉，男，33 歲，漢族，江西新余人，深圳市華諾
實(shí)業(yè)有限公司維修部主管，具有高空作業(yè)證。
2019 年7 月3 日，深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司與死者家屬
簽訂了《協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬60 萬元人民幣（不
包括工傷保險賠付款和意外保險賠付款），死者家屬情緒平
穩(wěn)，未出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定的情形。該起事故善后賠償工作已
妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2019 年6 月27 日14 時30 分左右，事故發(fā)
生后，現(xiàn)場人員立即斷開電源將劉偉從天花板內(nèi)抬到地面，
并撥打120 急救電話，后經(jīng)120 現(xiàn)場搶救無效死亡。
區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴
現(xiàn)場進(jìn)行核查，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起
事故上報至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
帶電作業(yè)。劉偉在天花板上檢查維修空調(diào)內(nèi)機(jī)故障，未
關(guān)閉電源便將空調(diào)內(nèi)機(jī)控制箱蓋板打開，控制箱內(nèi)有三個接
線電源端子裸露點(diǎn)，劉偉在作業(yè)過程中，作業(yè)空間狹小，光
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線較暗，身體不慎觸碰到“N”端子裸露點(diǎn)，同時頭部接觸
到天花板內(nèi)接地體（吊頂龍骨、鍍鋅鋼管等），造成人體對地
交流電位差220V，形成電流回路。
（二）間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。安全生產(chǎn)規(guī)章制度和
操作規(guī)程不完善，未制定空調(diào)維修作業(yè)的安全管理制度和操
作規(guī)程，作業(yè)人員無章可循；安全生產(chǎn)工作檢查不力，未發(fā)
現(xiàn)作業(yè)人員維修空調(diào)長期存在帶電作業(yè)的違規(guī)行為。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。劉偉未經(jīng)電工專業(yè)知識和操作
技能培訓(xùn)貿(mào)然作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場危險因素辨識不清，不具備相
應(yīng)的安全操作技能。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，該事故是一起因劉偉帶電
作業(yè)，深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，
安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位
而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
（一）死者劉偉在天花板上檢查維修空調(diào)內(nèi)機(jī)故障，未
關(guān)閉電源便將空調(diào)內(nèi)機(jī)控制箱蓋板打開，在作業(yè)過程中，作
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業(yè)空間狹小，光線較暗，身體不慎觸碰到“N”端子裸露點(diǎn)，
對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其
責(zé)任。
（二）深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主
體責(zé)任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善，安全生產(chǎn)工
作檢查不力，安全教育培訓(xùn)不到位，對事故負(fù)發(fā)生管理責(zé)任。
建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)
定對其進(jìn)行處罰。
（三）深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司法定代表人張剛未認(rèn)真
履行安全管理工作的職責(zé)，未組織制定空調(diào)維修作業(yè)的安全
管理制度和操作規(guī)程，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不
力，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安
全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2019 年5 月2 日，布吉街道龍珠社區(qū)組織轄區(qū)零星作業(yè)、
小散工程施工人員到工作站會議室學(xué)習(xí)《龍崗第一課》。5 月
17 日，龍珠社區(qū)工作站組織可域酒店全體工作人員學(xué)習(xí)《龍
崗第一課》，簽到人數(shù)71 人，考試合格人數(shù)69 人，通過率
達(dá)97.18%。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
（一）各企業(yè)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立
健全各級部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí)；制定完
善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管
理，尤其是危險作業(yè)的安全管理力度。
（二）各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教
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育培訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，如實(shí)記錄培訓(xùn)時
間、內(nèi)容、人員和考核結(jié)果，保證從業(yè)人員具備必要的安全
生產(chǎn)知識和應(yīng)急能力。定期督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工
作，及時消除事故隱患，及時糾正和制止違規(guī)作業(yè)、違章指
揮、違反安全操作規(guī)程的危險行為。
（三）相關(guān)部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進(jìn)一
步規(guī)范和完善管理機(jī)制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三
必須”的要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三
違”行為。社區(qū)安全工作重點(diǎn)應(yīng)加大安全宣傳力度，狠抓事
故預(yù)防基礎(chǔ)工作，使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企
業(yè)的安全意識，并定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果，確
保安全培訓(xùn)工作取得實(shí)效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，
加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。
八、事故調(diào)查組人員組成（附后）
深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司“6·27”
觸電死亡事故調(diào)查組
2019 年9 月6 日

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