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錦州“10?18”“中良裕和”輪船員落水事故調(diào)查報(bào)告

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1
MAIR030300201901
錦州“
10 · 18 ”“中良裕和”輪
船員落水事故調(diào)查報(bào)告
（本報(bào)告統(tǒng)一采用北京時(shí)間）
遼寧海事局
遼寧省大連市中山區(qū)長江路 25 號
http://www.ln.msa.gov.cn
二零二零年二月
2
目 錄
一、事故簡況及事故調(diào)查情況..................................................3
（一）事故簡況..........................................................................3
（二）事故調(diào)查概況..................................................................3
二、事故調(diào)查取證情況..............................................................3
（一）船舶情況調(diào)查..................................................................3
（二）船員情況調(diào)查..................................................................4
（三）環(huán)境因素調(diào)查..................................................................5
（四）管理因素調(diào)查..................................................................5
三、重要事故要素認(rèn)定..............................................................5
（一）落水人員認(rèn)定..................................................................5
（二）落水位置認(rèn)定..................................................................6
四、事故經(jīng)過..............................................................................7
五、應(yīng)急處置和搜救情況..........................................................8
六、事故損失情況......................................................................9
七、事故原因分析......................................................................9
八、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題..........................................................9
九、安全管理建議......................................................................9
3
MAIR030300201901
MAIR030300201901
錦州“
錦州“1010··1818”“中良裕和”輪”“中良裕和”輪
船員落水事故調(diào)查報(bào)告
船員落水事故調(diào)查報(bào)告
一、事故簡況及事故調(diào)查情況
一、事故簡況及事故調(diào)查情況
（一）事故簡況
（一）事故簡況。。
2019
2019年年1010月月1818日日19071907時(shí)，臺州市椒時(shí)，臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公江楓葉海運(yùn)有限公司經(jīng)營的中國籍多用途船“中良裕和”輪在錦州港筆架山港區(qū)司經(jīng)營的中國籍多用途船“中良裕和”輪在錦州港筆架山港區(qū)210210泊位停泊期間，發(fā)生船員落水死亡事故。事故等級為一般事泊位停泊期間，發(fā)生船員落水死亡事故。事故等級為一般事故。故。
（二）事故調(diào)查概況。
（二）事故調(diào)查概況。
事故發(fā)生后，錦州海事局依據(jù)《海上交通安全法》《海上交
事故發(fā)生后，錦州海事局依據(jù)《海上交通安全法》《海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，立即成立事故調(diào)查組，通事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，立即成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。開展事故調(diào)查工作。
二、事故調(diào)查取證情況
二、事故調(diào)查取證情況
（一）船舶情況調(diào)查。
（一）船舶情況調(diào)查。
1.
1.主要技術(shù)數(shù)據(jù)。主要技術(shù)數(shù)據(jù)。
船名：中良裕和
船名：中良裕和 船籍港：臺州船籍港：臺州
船舶種類：多用途船
船舶種類：多用途船 船體材料：鋼質(zhì)船體材料：鋼質(zhì)
總噸：
總噸：1185611856 凈噸：凈噸：66396639
夏季滿載吃水：
夏季滿載吃水：8.18.100米米 總長：總長：158.43158.43米米
型寬：
型寬：22.6022.60米米 型深：型深：11.3011.30米米
4
主機(jī)類型：
主機(jī)類型：內(nèi)燃機(jī)內(nèi)燃機(jī) 主機(jī)功率：主機(jī)功率：3750.00KW 3750.00KW
建造完工日期：
建造完工日期：20142014年年99月月99日日
船舶所有人：中航國際租賃有限公司
船舶所有人：中航國際租賃有限公司
船舶經(jīng)營人：臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司
船舶經(jīng)營人：臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司
2.
2.船舶登記及檢驗(yàn)情況。船舶登記及檢驗(yàn)情況。
該輪國籍登記機(jī)構(gòu)為中華人民共和國臺州海事局，船舶檢驗(yàn)
該輪國籍登記機(jī)構(gòu)為中華人民共和國臺州海事局，船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為機(jī)構(gòu)為中國船級社臺州辦事處中國船級社臺州辦事處。事故航次，該輪法定證書齊全有。事故航次，該輪法定證書齊全有效。效。
3.
3.船舶安全檢查情況。船舶安全檢查情況。
2019
2019年年77月月1313日，錦州海事局對該輪進(jìn)行了最近一次安日，錦州海事局對該輪進(jìn)行了最近一次安全檢查全檢查，共查出，共查出44項(xiàng)缺陷，均已糾正，與本起事故無關(guān)聯(lián)。項(xiàng)缺陷，均已糾正，與本起事故無關(guān)聯(lián)。
（二）船員情況調(diào)查。
（二）船員情況調(diào)查。
事故航次，該輪實(shí)際配員
事故航次，該輪實(shí)際配員1717名，均為中國籍。船員數(shù)量、名，均為中國籍。船員數(shù)量、持證情況滿足該輪《船舶最低安全配員證書》要求。持證情況滿足該輪《船舶最低安全配員證書》要求。
鄧文林：值班機(jī)工，男，
鄧文林：值班機(jī)工，男，19921992年年44月出生，持有江蘇海事月出生，持有江蘇海事局簽發(fā)的主機(jī)推進(jìn)動力裝置局簽發(fā)的主機(jī)推進(jìn)動力裝置750750千瓦以上船舶值班機(jī)工證書千瓦以上船舶值班機(jī)工證書,,證證書編號為書編號為AFG245201704263AFG245201704263。鄧文林在本次事故中落水死亡。。鄧文林在本次事故中落水死亡。
黨魁忠：實(shí)習(xí)三管輪，男，
黨魁忠：實(shí)習(xí)三管輪，男，19961996年年44月出生，持有大連海月出生，持有大連海事局簽發(fā)的其他海船船員適任證書，證書編號為事局簽發(fā)的其他海船船員適任證書，證書編號為ABEABEXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。。
尚志超：三管輪，男，
尚志超：三管輪，男，19921992年年11月出生，持有深圳海事局月出生，持有深圳海事局簽發(fā)的主機(jī)推進(jìn)裝置簽發(fā)的主機(jī)推進(jìn)裝置30003000千瓦以上船舶的三管輪證書，證書編千瓦以上船舶的三管輪證書，證書編
5
號為
號為BKBBKBXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。。
（三）環(huán)境因素調(diào)查。
根據(jù)錦州氣象臺預(yù)報(bào)、現(xiàn)場搜救人員及“中良裕和”輪船長
根據(jù)錦州氣象臺預(yù)報(bào)、現(xiàn)場搜救人員及“中良裕和”輪船長陳述，綜合分析認(rèn)定：事故發(fā)生時(shí)，天氣晴，事故水域東北風(fēng)陳述，綜合分析認(rèn)定：事故發(fā)生時(shí)，天氣晴，事故水域東北風(fēng)44--55級，能見度良好，氣溫級，能見度良好，氣溫1010℃左右，浪高小于℃左右，浪高小于11米。米。
（四）管理因素調(diào)查。
（四）管理因素調(diào)查。
該輪船舶所有人為中航國際租賃有限公司，船舶經(jīng)營人和管
該輪船舶所有人為中航國際租賃有限公司，船舶經(jīng)營人和管理公司均為臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司。理公司均為臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司。
臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司于
臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司于20182018年年77月月1212日獲得浙日獲得浙江海事局簽發(fā)的符合證明，有效期至江海事局簽發(fā)的符合證明，有效期至20202020年年77月月2020日。日。20192019年年66月月1313日由浙江海事局簽發(fā)符合證明年度審核簽注。日由浙江海事局簽發(fā)符合證明年度審核簽注。
“中良裕和”輪于
“中良裕和”輪于20182018年年77月月1717日獲得由中國船級社簽日獲得由中國船級社簽發(fā)安全管理證書，證書有效期至發(fā)安全管理證書，證書有效期至20202020年年22月月1313日。日。
三、重要事故要素認(rèn)定
三、重要事故要素認(rèn)定
（一）落水人員認(rèn)定。
（一）落水人員認(rèn)定。
錦州新時(shí)代集裝箱碼頭有限公司監(jiān)控視頻顯示：
錦州新時(shí)代集裝箱碼頭有限公司監(jiān)控視頻顯示：20192019年年1010月月1818日日19071907時(shí)時(shí)0808秒，有一人影從“中良裕和”輪船艉右舷秒，有一人影從“中良裕和”輪船艉右舷掉落入海。掉落入海。19091909時(shí)，集卡司機(jī)趙勇目擊到“中良裕和”輪船艉時(shí)，集卡司機(jī)趙勇目擊到“中良裕和”輪船艉右舷有人在水中掙扎。右舷有人在水中掙扎。
接到人員落水報(bào)告后，錦州新時(shí)代集裝箱碼頭有限公司、“中
接到人員落水報(bào)告后，錦州新時(shí)代集裝箱碼頭有限公司、“中良裕和”輪分別對在船船員及相關(guān)港方作業(yè)人良裕和”輪分別對在船船員及相關(guān)港方作業(yè)人員進(jìn)行排查，只有員進(jìn)行排查，只有船員鄧文林不在。同時(shí)搜救過程中，船員鄧文林不在。同時(shí)搜救過程中，在在“中良裕和”輪“中良裕和”輪船艉右舷船艉右舷
6
附近打撈起鄧文林所屬拖鞋一只。
附近打撈起鄧文林所屬拖鞋一只。
2019
2019年年1111月月44日，在錦州筆架山港區(qū)附近海域發(fā)現(xiàn)一具日，在錦州筆架山港區(qū)附近海域發(fā)現(xiàn)一具無名尸體，經(jīng)錦州市公安司法鑒定中心無名尸體，經(jīng)錦州市公安司法鑒定中心DNADNA比對，確認(rèn)為鄧文比對，確認(rèn)為鄧文林。林。
綜上分析認(rèn)定，事故落水人員為“中良裕和”輪機(jī)工鄧文林。
綜上分析認(rèn)定，事故落水人員為“中良裕和”輪機(jī)工鄧文林。
（二）落水位置認(rèn)定。
（二）落水位置認(rèn)定。
7
圖
圖11：“中良裕和”輪（船員生活區(qū)三層）俯視圖：“中良裕和”輪（船員生活區(qū)三層）俯視圖
2019
2019年年1010月月1818日日17521752時(shí)，黨魁忠送鄧文林回船員房間時(shí)，黨魁忠送鄧文林回船員房間休息；休息；19071907時(shí)鄧文林從“中良裕和”輪船艉右舷掉落入海。時(shí)鄧文林從“中良裕和”輪船艉右舷掉落入海。
鄧文林房間位于船員生活區(qū)三層，通過鄰近的水密門即
鄧文林房間位于船員生活區(qū)三層，通過鄰近的水密門即可到可到達(dá)位于船艉右舷的救生艇甲板。右舷艇甲板設(shè)有軟梯口，梯口處達(dá)位于船艉右舷的救生艇甲板。右舷艇甲板設(shè)有軟梯口，梯口處
8
沒有舷墻，使用垂直
沒有舷墻，使用垂直33根鐵鏈攔擋。事發(fā)后，船員檢查發(fā)現(xiàn)最上根鐵鏈攔擋。事發(fā)后，船員檢查發(fā)現(xiàn)最上面一根鐵鏈正常連接，下面兩根鐵鏈處于脫開狀態(tài)。面一根鐵鏈正常連接，下面兩根鐵鏈處于脫開狀態(tài)。
綜上分析推斷，鄧文林在船艉右舷艇甲板軟梯口處落水。
綜上分析推斷，鄧文林在船艉右舷艇甲板軟梯口處落水。
四、事故經(jīng)過
四、事故經(jīng)過
2019
2019年年1010月月1515日日13501350時(shí)，“中良裕和”輪從青島港出時(shí)，“中良裕和”輪從青島港出發(fā)，目的港錦州港。發(fā)，目的港錦州港。
2019
2019年年1010月月1818日日07000700時(shí)，“中良裕和”輪左舷靠泊錦時(shí)，“中良裕和”輪左舷靠泊錦州港筆架山港區(qū)州港筆架山港區(qū)210210泊位。泊位。
1030
1030時(shí)左右，“中良裕和”輪三管輪尚志超、實(shí)習(xí)三管輪時(shí)左右，“中良裕和”輪三管輪尚志超、實(shí)習(xí)三管輪黨魁忠、值班機(jī)工鄧文林一起離船。黨魁忠、值班機(jī)工鄧文林一起離船。
1130
1130時(shí)左右，尚志超、黨魁忠時(shí)左右，尚志超、黨魁忠、鄧文林在港外餐館（品味、鄧文林在港外餐館（品味小廚）吃飯，期間尚志超、鄧文林每人分別喝半斤左右白酒及幾小廚）吃飯，期間尚志超、鄧文林每人分別喝半斤左右白酒及幾瓶啤酒，黨魁忠喝七、八瓶啤酒。瓶啤酒，黨魁忠喝七、八瓶啤酒。
1430
1430時(shí)左右，尚志超、黨魁忠、鄧文林三人酒后打車到附時(shí)左右，尚志超、黨魁忠、鄧文林三人酒后打車到附近歌廳唱歌。唱歌期間，一人又喝了兩到三瓶啤酒。近歌廳唱歌。唱歌期間，一人又喝了兩到三瓶啤酒。
1700
1700時(shí)左右，尚志超、黨魁忠、鄧文林三人離開歌廳，打時(shí)左右，尚志超、黨魁忠、鄧文林三人離開歌廳，打車回到錦州港集裝箱碼頭。下車后，尚志超、鄧文林兩人走路不車回到錦州港集裝箱碼頭。下車后，尚志超、鄧文林兩人走路不穩(wěn)，無法自行到船，坐在地上休息。穩(wěn)，無法自行到船，坐在地上休息。
1724
1724時(shí)，黨魁忠微信通知水手宮兆波接三人回船。時(shí)，黨魁忠微信通知水手宮兆波接三人回船。
1748
1748時(shí)，宮兆波、黨魁忠?guī)头錾兄境⑧囄牧只卮?。在一時(shí)，宮兆波、黨魁忠?guī)头錾兄境⑧囄牧只卮?。在一層甲板，鄧文林提出要到機(jī)艙看看，因?yàn)閷?shí)習(xí)機(jī)工在替他層甲板，鄧文林提出要到機(jī)艙看看，因?yàn)閷?shí)習(xí)機(jī)工在替他值班。值班。黨魁忠看到鄧文林仍處于醉酒狀態(tài)，就沒有讓他下機(jī)艙，提出由黨魁忠看到鄧文林仍處于醉酒狀態(tài)，就沒有讓他下機(jī)艙，提出由
9
黨魁忠本人到機(jī)艙替鄧文林值班。之后，鄧文林堅(jiān)持送尚志超回
黨魁忠本人到機(jī)艙替鄧文林值班。之后，鄧文林堅(jiān)持送尚志超回到五層船員房間。到五層船員房間。
1752
1752時(shí)許，黨魁忠在生活區(qū)三層遇到從五層回到三層的鄧時(shí)許，黨魁忠在生活區(qū)三層遇到從五層回到三層的鄧文林，送其回到房間后，下機(jī)艙替班。文林，送其回到房間后，下機(jī)艙替班。
1907
1907時(shí)，鄧文林從“中良裕和”輪船艉右舷掉落入海。時(shí)，鄧文林從“中良裕和”輪船艉右舷掉落入海。
五、應(yīng)急處置和搜救情況
五、應(yīng)急處置和搜救情況
2019
2019年年1010月月1818日日19091909時(shí)，錦州新時(shí)代集裝箱碼頭有限時(shí)，錦州新時(shí)代集裝箱碼頭有限公司集卡司機(jī)趙勇發(fā)現(xiàn)有人在“中良裕和”輪船艉右舷一側(cè)水中，公司集卡司機(jī)趙勇發(fā)現(xiàn)有人在“中良裕和”輪船艉右舷一側(cè)水中，通過高頻通知其他人員。通過高頻通知其他人員。
1910
1910時(shí)，集卡司機(jī)管萬保、劉丙志等人聞訊趕到。趙勇扔時(shí)，集卡司機(jī)管萬保、劉丙志等人聞訊趕到。趙勇扔下救生圈，管萬下救生圈，管萬保跳入水中救助，看到有人在水中掙扎。在接近保跳入水中救助，看到有人在水中掙扎。在接近落水人員落水人員33米左右距離時(shí)，落水人員從水中消失。米左右距離時(shí)，落水人員從水中消失。
1922
1922時(shí)，船長接到報(bào)告后清點(diǎn)船員人數(shù)，發(fā)現(xiàn)鄧文林失蹤。時(shí)，船長接到報(bào)告后清點(diǎn)船員人數(shù)，發(fā)現(xiàn)鄧文林失蹤。
1942
1942時(shí)，“中良裕和”輪放下救助艇搜尋落水人員。時(shí)，“中良裕和”輪放下救助艇搜尋落水人員。
1944
1944時(shí)，錦州市海上搜救中心值班員接到錦州港調(diào)度室電時(shí)，錦州市海上搜救中心值班員接到錦州港調(diào)度室電話報(bào)警：話報(bào)警：210210泊位“中良裕和”輪有泊位“中良裕和”輪有11人落水。人落水。
1945
1945時(shí)，錦州交管中心實(shí)施交通管制，停止錦州港一、二時(shí)，錦州交管中心實(shí)施交通管制，停止錦州港一、二港池船舶及施工作業(yè)船舶進(jìn)出。港池船舶及施工作業(yè)船舶進(jìn)出。
1953
1953時(shí)起，錦州市海上搜救中心先后調(diào)派“海巡時(shí)起，錦州市海上搜救中心先后調(diào)派“海巡03130313””及錦州港拖輪前往搜救。及錦州港拖輪前往搜救。
19
19日日00000000時(shí)，打撈隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場開始潛水搜尋落水人時(shí)，打撈隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場開始潛水搜尋落水人員。員。
0132
0132時(shí)，潛水員搜尋結(jié)束，未找到落水人員。時(shí)，潛水員搜尋結(jié)束，未找到落水人員。
10
0555
0555時(shí)，現(xiàn)場濃霧，能見度不良，暫停海面搜救任務(wù)。時(shí)，現(xiàn)場濃霧，能見度不良，暫停海面搜救任務(wù)。
1410
1410時(shí)，現(xiàn)場能見度好轉(zhuǎn)，繼續(xù)開展搜救工作。時(shí)，現(xiàn)場能見度好轉(zhuǎn)，繼續(xù)開展搜救工作。
22
22日日15301530時(shí)，錦州市海上搜救中心暫停大規(guī)模水面搜救時(shí)，錦州市海上搜救中心暫停大規(guī)模水面搜救行動，改由協(xié)調(diào)進(jìn)出港船舶及碼頭巡視人員進(jìn)行搜尋。行動，改由協(xié)調(diào)進(jìn)出港船舶及碼頭巡視人員進(jìn)行搜尋。
2019
2019年年1111月月44日，在筆架山東側(cè)日，在筆架山東側(cè)22海里海域發(fā)現(xiàn)無名尸海里海域發(fā)現(xiàn)無名尸體。體。
經(jīng)錦州市公安司法鑒定中心
經(jīng)錦州市公安司法鑒定中心DNADNA比對，確認(rèn)為鄧文林。比對，確認(rèn)為鄧文林。
六、事故損失情況
六、事故損失情況
在本次事故中，“中良裕和”輪船員鄧文林落水死亡。
在本次事故中，“中良裕和”輪船員鄧文林落水死亡。
七、事故原因分析
七、事故原因分析
事發(fā)后，“中良裕和”輪向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)案，公安機(jī)關(guān)經(jīng)
事發(fā)后，“中良裕和”輪向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)案，公安機(jī)關(guān)經(jīng)調(diào)查調(diào)查確定不是刑事案件。確定不是刑事案件。
根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)分析推定，鄧文林酒后從“中良裕和”輪右舷
根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)分析推定，鄧文林酒后從“中良裕和”輪右舷艇甲板軟梯口處失足落水，并最終導(dǎo)致死亡。艇甲板軟梯口處失足落水，并最終導(dǎo)致死亡。
八、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題
八、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題
黨魁忠，實(shí)習(xí)三管輪，飲酒后不足四小時(shí)在機(jī)艙值班，違反
黨魁忠，實(shí)習(xí)三管輪，飲酒后不足四小時(shí)在機(jī)艙值班，違反了《中華人民共和國海船船員值班規(guī)則》第一百二十五條“值班了《中華人民共和國海船船員值班規(guī)則》第一百二十五條“值班人員在值班前四小時(shí)內(nèi)禁止飲酒”的規(guī)定。人員在值班前四小時(shí)內(nèi)禁止飲酒”的規(guī)定。
九、安全管理建議
九、安全管理建議
030300SR2019001
030300SR2019001建議臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司，建議臺州市椒江楓葉海運(yùn)有限公司，“中良裕和”輪“中良裕和”輪船舶經(jīng)營人和管理人，加強(qiáng)船員安全意識教育，船舶經(jīng)營人和管理人，加強(qiáng)船員安全意識教育，按照《中華人民共和國海船船員值班規(guī)則》和公司安全管理體系按照《中華人民共和國海船船員值班規(guī)則》和公司安全管理體系
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文件要求，加強(qiáng)船員飲酒管理，嚴(yán)格執(zhí)
文件要求，加強(qiáng)船員飲酒管理，嚴(yán)格執(zhí)行船上工作紀(jì)律和值班要行船上工作紀(jì)律和值班要求；加強(qiáng)船舶巡查、檢查，及時(shí)排除船舶安全隱患；同時(shí)對本次求；加強(qiáng)船舶巡查、檢查，及時(shí)排除船舶安全隱患；同時(shí)對本次事故進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)，開展警示教育，防止類似事故再次發(fā)生。事故進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)，開展警示教育，防止類似事故再次發(fā)生。

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