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肇慶“7.11”“翔安228”輪船員落水死亡事故調(diào)查報告

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肇慶“7.11”“翔安228”輪船員
落水死亡事故調(diào)查報告
一、事故簡況及調(diào)查情況
（一）事故簡況。
2015年07月11日約2048時，廣西貴港市翔安船務(wù)有限公司所屬“翔安228”輪在靠泊肇慶金利金港碼頭卸貨期間，船員彭某在移纜過程中意外落水死亡，構(gòu)成水上交通一般事故。
（二）事故調(diào)查情況。
事故發(fā)生后，肇慶海事局于7月12日成立事故調(diào)查組對事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組通過對事故船舶的船員、碼頭工作人員等有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，通過調(diào)取AIS、碼頭視頻等設(shè)備的相關(guān)記錄數(shù)據(jù)、勘查事故現(xiàn)場等途徑，共取得主要證據(jù)如下：1、詢問筆錄13份；2、內(nèi)河水上交通事故報告書1份；3、內(nèi)河交通事故現(xiàn)場勘查記錄4份；4、“翔安228”輪船舶證書復(fù)印件1套；5、船員證件復(fù)印件4份；6、碼頭視頻資料1份。
二、事故船舶、船員、公司概況
（一）船舶概況。
船名	 翔安228
船籍港	貴港
船舶種類	一般干貨船
船體材料	鋼質(zhì)
總噸	675
凈噸	378
船長（米）	47.46
船寬（米）	10.80
型深（米）	3.80
參考載貨量（噸）	A級：1289，B級：1339
主機(jī)類型、功率	柴油機(jī)（2×176KW）
船舶建成日期	2008年12月01日
船舶所有人	陳某才
船舶經(jīng)營人	廣西貴港市翔安船務(wù)有限公司
船舶所有人/經(jīng)營人地址	廣西貴港市港北區(qū)航運(yùn)新村東小區(qū)8號/廣西貴港市棉新街318號
 
（二）船舶配員情況。
1.“翔安228”輪最低安全配員證書配員要求：船舶類型	干貨船	主機(jī)功率	352.00KW
級別/職務(wù)	證書	人數(shù)	級別/職務(wù)	證書	人數(shù)
船長	二類	1	輪機(jī)員	二類	1
駕駛員	二類	2			
普通船員	--	1			
航行區(qū)域：	珠江水系內(nèi)河
特殊要求說明：	本船連續(xù)航行作業(yè)時間超過16小時，如不超過16小時可減免駕駛員1人。如不超過8小時可再減免駕駛員1人。
2.該輪本航次船舶實際配員情況如下：
陳某才，男，任職船長，持有貴港海事局2012年07月18日簽發(fā)的一類船長內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號：S45252219591201****，有效期至2017年07月18日。
孫某興，男，任職駕駛員，持有貴港海事局2012年03月15日簽發(fā)的一類二副內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號為：S45080219890321****，有效期至2017年03月15日。
陳某，男，任職駕駛員，持有貴港海事局2012年06月11日簽發(fā)的一類大副內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號：S45080219841214****，有效期至2017年06月11日。
陳某（女），女，任職輪機(jī)員，持有貴港海事局2012年08月20日簽發(fā)的二類輪機(jī)員內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號為：S45080219921012****，有效期至2017年08月20日。
彭某，女，任職水手，船員注冊號為45252219600310****。該船舶為家庭船，所有船員均屬為家庭成員。據(jù)調(diào)查，彭某從八十年代開始任水手，本人身體健康，家庭和睦，工作之余在船上做飯和帶小孩。從2008年12月開始在“翔安228”船任水手工作。2011年11月3日換發(fā)《船員服務(wù)簿》后，從2011年12月27日至事故發(fā)生時在該船任水手。
該輪本航次應(yīng)配備船員5名，實配5名，滿足船舶最低安全配員要求。
（三）船舶檢驗情況。
該輪最近一次檢驗時間為2015年01月06日，由廣西壯族自治區(qū)貴港船舶檢驗局進(jìn)行，船舶適航證書有效期至2015年11月30日止。經(jīng)核查，該輪有關(guān)船舶證書齊全、有效。
（四）船舶安全檢查情況。
該輪最近一次船舶安全檢查于2014年2月14日由貴港海事局進(jìn)行檢查，沒有復(fù)查記錄。經(jīng)核查，安全檢查所列缺陷與事故無因果關(guān)系。
（五）船舶載貨情況。
根據(jù)該輪提供的《船舶簽證記錄簿》等資料顯示及現(xiàn)場核實，該船此航次裝載碎石1339噸，事發(fā)前一直在碼頭卸貨，直到事發(fā)時該船仍剩余約8至10噸碎石。
（六）船舶公司概況。
 “翔安228”船舶經(jīng)營人為廣西貴港市翔安船務(wù)有限公司，該公司于2007年05月22日成立，地址為廣西貴港市棉新街318號，法定代表人為孔慶才。公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍為珠江水系內(nèi)河省際普通貨物運(yùn)輸；船舶租賃服務(wù)?！端愤\(yùn)輸許可證》有效期至2012年07月17日至2016年6月30日止。現(xiàn)管理船舶24艘，其中自有船舶4艘，委托經(jīng)營船舶20艘（包括“翔安228”）。
公司共有管理人員8人，其中設(shè)有總經(jīng)理、副總經(jīng)理、安全管理部、商務(wù)部、財務(wù)部。
該公司建立了32個工作管理制度，其中安全生產(chǎn)管理制度有《公司安全生管理制度》《安全例會制度》《文件和檔案管理制度》、《安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理制度》《設(shè)施、設(shè)備、貨物安全管理制度》《安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育學(xué)習(xí)制度》《安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度》《事故統(tǒng)計報告制度》《安全生產(chǎn)獎懲制度》等相關(guān)制度。
該公司與“翔安228”船簽訂了《船舶掛靠經(jīng)營合同》和《船舶安全管理及防污染責(zé)任書》，公司向船舶發(fā)了《安全生產(chǎn)風(fēng)險告知書》，“翔安228”船簽了《船舶安全承諾書》。2015年2月公司對“翔安228”船進(jìn)行了船員安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和安全檢查。公司提供了“船員培訓(xùn)記錄表”， “2015年1月至7月9日“翔安228”船進(jìn)出港情況記錄臺帳”，“船舶安全檢查記錄表”“船舶檢查記錄”，“貴港翔安船務(wù)有限公司安全檢查情況照片記錄”等安全管理臺帳記錄。船舶所有人為陳某才。
三、肇慶金港碼頭有限公司情況
（一）公司基本情況
金港碼頭經(jīng)營人為肇慶金港碼頭有限公司，該公司于2014年06月18日成立，住所為高要市金利鎮(zhèn)振星村（本地人稱外坦竇涌），法定代表人為林某。公司類型為其它有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：碼頭經(jīng)營，在港區(qū)內(nèi)從事貨物裝卸（具體經(jīng)營項目憑許可證經(jīng)營）；國內(nèi)貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）
（二）公司持證情況
（1）持有廣東省高要市工商行政管理局頒發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》。
 注 冊 號：44128300003****
    名    稱：肇慶金港碼頭有限公司
公司類型：其它有限責(zé)任公司
法定代表人：林某
成立日期：2014年06月18日
營業(yè)期限：長期
經(jīng)營范圍：碼頭經(jīng)營，在港區(qū)內(nèi)從事貨物裝卸（具體經(jīng)營項目憑許可證經(jīng)營）；國內(nèi)貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）
（2）持有廣東省高要市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)《中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證》。
 代    碼：3041570***
 機(jī)構(gòu)名稱：肇慶金港碼頭有限公司
 機(jī)構(gòu)類型：企業(yè)法人（法定代表人：林某）
有 效 期：自2014年06月23日至2018年06月23日
（3）持有廣東省高要市交通運(yùn)輸局頒發(fā)《中華人民共和國港口經(jīng)營許可證》。
證書編號：（粵高）港經(jīng)證（0023）號
 公司名稱：肇慶金港碼頭有限公司
法定代表人：林某
 經(jīng)營地域：金港碼頭有限公司碼頭泊位
     有 效 期至：2016年03月30日
     根據(jù)《中華人民共和國港口法》和交通運(yùn)輸部《港口經(jīng)營管理規(guī)定》，經(jīng)審核，準(zhǔn)予從事下列業(yè)務(wù)：普通貨物裝卸。
（三）公司相關(guān)制度
該公司建立了《港口經(jīng)營管理制度》、《清倉作業(yè)安全規(guī)定》、《碼頭安全管理制度》、《起重機(jī)管理制度》、《碼頭操作規(guī)程》、《事故應(yīng)急救援預(yù)案定期演練制度》等相關(guān)制度。在碼頭上設(shè)置了《碼頭公示牌》、《碼頭安全管理制度》、《金港碼頭平面布圖》。
 
 
 
四、靠泊作業(yè)條件及氣象水文情況
1、天氣、水文預(yù)報
根據(jù)肇慶市氣象臺預(yù)報，2015年7月11日，氣溫27-34℃，多云，微風(fēng)。
根據(jù)事發(fā)碼頭上游約10千米的馬水文站記錄，2000時水勢為落，2100時水勢為平。
2、事發(fā)當(dāng)時河面天氣多云，微風(fēng)，能見度良好，河面水流平緩，事故水域?qū)儆诟谐焙佣巍?
 
3.夜間靠泊作業(yè)的照明、岸上系解纜裝置等情況。
該碼頭共建有3座吊機(jī)墩臺，設(shè)2個泊位；墩臺尺度寬10.0m、長9.8m，1號、2號、3號吊機(jī)墩臺間距分別為50.1米、33.7米；吊機(jī)墩后方設(shè)裝卸平臺。碼頭共布置有10個系船柱、吊機(jī)三臺（分別為40t一臺，10t兩臺）、吊機(jī)墩基礎(chǔ)前沿立柱滿布直徑1200mm厚200mm的鏟車輪胎、照明燈具若干。
船舶作業(yè)位于二號、三號吊機(jī)墩之間，根據(jù)當(dāng)天夜間作業(yè)燈光正常。在二號、三號吊機(jī)墩之間和碼頭平面設(shè)有6個系船柱，高度離水面約為6.40米（系船柱設(shè)置見上圖）。
五、基本事實分析認(rèn)定
（一）事故地點：高要市金利鎮(zhèn)金港碼頭三號吊機(jī)墩下框架邊水域。
認(rèn)定理由：
1、根據(jù)事故目擊船員的陳述，他看到彭某在三號吊機(jī)墩下框架，伸手去抱斜梁時，沒抱穩(wěn)意外落水。
2、救起意外落水者的位置也是在金港碼頭三號吊機(jī)墩下框架邊水域。
3、經(jīng)船舶復(fù)位核實和船員指認(rèn)，事發(fā)水域與認(rèn)定水域一致。（見以下兩張示意圖）
 
 
（二）事故時間：2015年7月11日約2048時。
認(rèn)定理由：
1、根據(jù)目擊者陳某的陳述，事發(fā)前他啟動主機(jī)后從駕駛臺左舷走出，站在欄桿位置察看船舶解纜情況，目擊了他母親（彭某）意外落水，他馬上跑下一樓主甲板，從船尾左舷甲板跳入水中，金港碼頭視頻監(jiān)控錄像記錄陳某從駕駛臺跑下一樓的時間約為2050時。
2、經(jīng)過現(xiàn)場核實，碼頭提供視頻記錄顯示時間比北京時間快了約2分鐘。
綜上，認(rèn)定發(fā)生事故的時間約為2048時。
（三）事發(fā)前該船動態(tài)：裝載機(jī)在貨艙內(nèi)進(jìn)行掃艙作業(yè)，主機(jī)啟動，船艏正在松纜，尾纜解開并往前移，船尾緩慢離開碼頭，船舶未后移。
 
認(rèn)定理由：
1、根據(jù)船員陳某陳述及碼頭監(jiān)控顯示，事發(fā)前二號、三號機(jī)都已經(jīng)停止作業(yè)，根據(jù)陳某（女）陳述，她看到船艙里面的裝載機(jī)還在掃艙作業(yè)，把碎石從船尾鏟向船頭（見上圖）。
2、根據(jù)船員陳某陳述，船舶主機(jī)已經(jīng)啟動，當(dāng)班駕駛陳某從駕駛臺走出二樓左側(cè)欄桿察看船舶解纜情況。根據(jù)輪機(jī)員陳某（女）的陳述，事發(fā)后主機(jī)是她到機(jī)艙關(guān)停的。
3、根據(jù)船員陳某、孫某興的陳述，船艏由孫某興負(fù)責(zé)解纜，當(dāng)時孫某興正在船頭準(zhǔn)備松纜。
4、根據(jù)船員陳某陳述和碼頭視頻顯示，船尾由彭某負(fù)責(zé)解纜，系船一端的尾纜已經(jīng)解開，向前移纜，船舶還沒有向后移動，但是船尾緩慢離開碼頭。
（四）該船系纜和船尾左舷的環(huán)境及人員意外落水情況分析。
1、該船尾纜系纜情況。
該船作業(yè)位置在二號、三號吊機(jī)墩之間，碼頭平面上設(shè)有6個系解纜裝置，高度離水面約為6.40米。經(jīng)核查，該碼頭設(shè)置的系船柱與《碼頭附屬設(shè)施技術(shù)規(guī)范》（JTJ297-2001）“內(nèi)河直立式碼頭應(yīng)根據(jù)水位變幅和船型大小分層設(shè)置系船柱，層高宜取2-3米?！币蟛幌喾?，對小型船舶特別是小型重載船舶的系纜存在安全隱患。在該船靠泊碼頭時，因碼頭纜樁過高，該船尾纜一頭系在金港碼頭三號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，另一頭系在船尾纜樁上。同時，該碼頭三號吊機(jī)墩框架外吊有多個防撞輪胎，容易卡住纜繩，造成移纜操作困難，操作人員用力不當(dāng)時，容易引起身體失去平衡，而發(fā)生意外落水。
2、該船吊掛防撞輪胎情況。
該船船尾左舷系纜樁前有一條從二層駕駛室左舷外吊著一個防碰輪胎的繩索，吊起防撞輪胎位于靠泊系纜樁前，防撞輪胎用鐵鏈固定在船舶護(hù)舷材旁。纜繩前移時，該纜繩跨過吊防碰輪胎繩索后方可前移，影響船舶解移纜的正常操作。
3、該船主機(jī)排氣管設(shè)置情況。
該船主機(jī)排氣管設(shè)在船舶主甲板左舷走道，船舶主機(jī)啟動排出的熱廢氣位于左舷船尾纜樁附近位置，影響在附近解纜操作的人員正常工作。
4、該船人員意外落水的情況。
根據(jù)現(xiàn)場復(fù)原勘查，該船在系泊時，左舷防撞輪胎外沿與彭某意外落水起點的水平距離約為1.2米。
根據(jù)船員指認(rèn)，彭某的意外落水位置在原系纜墩的前一個框架的橫梁和斜梁之間，事實上她解的尾纜已離開原系纜樁往船艏方向前移了。
根據(jù)目擊證人陳某的陳述，他看到彭某想伸手去抱著三號吊機(jī)墩框架斜梁，然后從斜梁處掉了下去，撞到了下面的水泥柱面后掉落水里的。
陳某、陳某才和孫某興看到死者頭部前額近中間位置有碰撞的傷口痕跡。
根據(jù)上述事實分析，推斷彭某掉水是因為該船解纜后，船舶離開吊機(jī)墩，船舶左舷與吊機(jī)墩的水平距離不斷加大，她在移纜過程中身體失去平衡，跳過三號吊機(jī)墩框架橫梁，意圖抱住斜梁逃生，由于沒有抱緊斜梁而跌到水泥平臺，然后掉入水中死亡（見下圖）。
 
 
 
 
 
 
（五）靠泊和系纜情況分析
根據(jù)船員陳某、碼頭調(diào)度陳文的陳述以及碼頭視頻記錄：2015年7月11日約1706時，“翔安228”輪船員陳某與碼頭調(diào)度陳文聯(lián)系確定泊位，陳文確定有泊位后，就讓“翔安228”輪停在二號、三號吊機(jī)之間靠泊。碼頭調(diào)度陳文在碼頭看著“翔安228”輪靠泊，過程中船方和碼頭沒有進(jìn)一步溝通聯(lián)系，約1730時船舶完成靠泊和系纜。尾纜系在金港碼頭三號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，船艏纜系在二號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，船舶系好纜后，約1735時碼頭開始對船舶卸貨。碼頭方對船方不按《碼頭安全管理制度》規(guī)定系纜也沒有作出提醒和督促改正意見。
從以上事實分析，船舶系纜沒有按照《碼頭安全管理制度》第19條明確“除系船柱位置，碼頭其他地方不得系纜繩?！币?guī)定進(jìn)行系纜。碼頭方也沒有對船舶不按《碼頭安全管理制度》的規(guī)定系纜進(jìn)督促整改。船方、碼頭方均未做到按管理制度進(jìn)行作業(yè)。
六、事故發(fā)生經(jīng)過
根據(jù)“翔安228”輪船員、碼頭工作人員等的詢問筆錄、內(nèi)河交通事故現(xiàn)場勘查記錄、碼頭視頻資料等，經(jīng)綜合分析，得出事故經(jīng)過如下：
2015年07月09日，“翔安228”輪從貴港裝載碎石1339噸開往肇慶金利。
2015年07月11日1700時許，“翔安228”輪到達(dá)金港碼頭水域，靠泊在二、三號吊機(jī)泊位（見下圖）。
 
1730時許，“翔安228”輪靠好泊位，金港碼頭二、三號吊機(jī)開始對船舶卸貨。
2030時許，卸到剩下8到10噸貨物時，二號機(jī)將裝載機(jī)吊入船艙進(jìn)行掃艙作業(yè)。
2040時許，碼頭調(diào)度通知正在船頭的駕駛員孫某興，要求船舶向后移泊，準(zhǔn)備使用三號吊機(jī)卸貨，孫某興通過對講機(jī)通知當(dāng)班駕駛員陳某，陳某啟動主機(jī)準(zhǔn)備移泊，從駕駛室走到左舷走道欄桿處察看船舶前后解纜情況。當(dāng)時孫某興在船頭準(zhǔn)備解纜，陳某（女）在二樓房間，陳某才、彭某在船尾部洗手間附近。
2045時許，水手彭某未穿著救生衣，從船尾部走到船尾左舷纜樁位置解纜。
2048時許，彭某在向前移動纜繩過程中，陳某在駕駛室外左舷走道欄桿處，看到她跳到三號吊機(jī)墩框架的橫梁，伸手去抱斜梁，由于沒有抱緊跌到水泥平臺，然后掉入水中。
七、事故救援情況
事發(fā)后船舶人員馬上組織開展自救，目擊者陳某馬上從駕駛臺跑到主甲板，邊跑邊喊陳某才和陳某（女），從船尾左舷跳下水救人，接著陳某才從船尾左舷跳下水，孫某興從船尾部小艇位置跳下水搜尋，下水搜尋未果，再通過撒漁網(wǎng)等方式在事發(fā)水域展開搜尋，碼頭方也派出工作人員協(xié)助搜尋。
2108時，“翔安228”駕駛員孫某興致電12395請求肇慶市水上搜救分中心救援，肇慶海事局馬上啟動事故應(yīng)急預(yù)案。
2112時，肇慶海事局派出“海巡09538”船和海事執(zhí)法人員前往事故現(xiàn)場組織搜救。
2147時許，“海巡09538”船和執(zhí)法人員到達(dá)金港碼頭事故現(xiàn)場，一邊開展警戒和交通管制，一邊組織搜尋。
2240時許，肇慶海事局再增派4名執(zhí)法人員趕到事發(fā)現(xiàn)場，組織碼頭和船方繼續(xù)開展搜尋工作，并請求當(dāng)?shù)毓?、醫(yī)療部門支援。
2309時許，通過拉鐵鉤的方式在三號吊機(jī)墩邊水域搜尋到彭某，并及時送往金利衛(wèi)生院救治。經(jīng)醫(yī)生診斷彭某為溺水死亡。
7月12日0830時，肇慶海事局關(guān)閉應(yīng)急預(yù)案。
八、事故損害情況
事故造成1人死亡，死者彭某，女，1960年03月10日出生，廣西貴港市港北區(qū)航運(yùn)新村東小區(qū)別8號，身份證號碼：45252219600310****。
九、事故原因分析
（一）直接原因
“翔安228”輪水手彭某在左舷船尾，在解尾纜前移纜繩過程中，身體失去平衡，在跳到對面的吊機(jī)墩的橫梁，伸手去抱碼頭斜梁逃生時，沒有抱緊跌到水泥平臺，然后掉入水中，引起本次人員死亡事故。
1、船舶系纜未按照《碼頭安全管理制度》第19條明確“除系船柱位置，碼頭其他地方不得系纜繩?！币?guī)定進(jìn)行系纜。將尾纜通過鋼絲繩系在三號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，給解帶纜操作造成困難，影響系解纜人員操作。
2、在移纜繩時，纜繩要繞過本船從二層駕駛室左舷外吊著防撞輪胎的繩索，影響船員移纜操作和人員行動。水手彭某在移纜過程中，對碼頭三號吊機(jī)墩框架外吊的防撞輪胎，容易卡住纜繩因素未能做到充分估計和謹(jǐn)慎操作。
（二）間接原因
1、碼頭系船柱設(shè)置不滿足《碼頭附屬設(shè)施技術(shù)規(guī)范》（JTJ297-2001）要求，對于小型船舶特別是小重載船舶的系纜存在安全隱患；碼頭方對船舶不按《碼頭安全管理制度》的規(guī)定系纜沒有督促整改。
2、該船主機(jī)排氣管設(shè)在主甲板走道上，主機(jī)啟動排出的熱廢氣，影響解纜操作人員的正常工作。
3、該船員在解纜過程中，未穿著救生衣，在發(fā)生意外落水時，自救措施不足，增加救助難度，也是引起人員意外落水死亡的間接原因。
十、事故結(jié)論
此次事故是因為“翔安228”輪水手彭某在移纜過程中未著救生衣，身體失去平衡后意外落水，以及碼頭系纜樁未按規(guī)定設(shè)置，在船舶不按照《碼頭安全管理制度》規(guī)定系纜時碼頭方未督促改正而造成的船員落水死亡事故?！跋璋?28”輪應(yīng)負(fù)該事故主要責(zé)任，肇慶金港碼頭有限公司應(yīng)負(fù)該事故次要責(zé)任。
十一、安全管理建議
為了使當(dāng)事人吸取教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，更好地保障水上人命和財產(chǎn)安全，提出如下安全管理建議：
（一）船員在碼頭靠泊、離泊、移泊及作業(yè)期間，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)安全操作規(guī)程，改善船舶工作環(huán)境，做好相關(guān)的人員安全防護(hù)措施。
（二）航運(yùn)公司和船舶應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)船員的安全教育和應(yīng)急演練。
（三）碼頭方應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全管理制度，按技術(shù)規(guī)范要求設(shè)置系纜樁，加強(qiáng)對靠泊碼頭裝卸作業(yè)船舶的管理，督促船舶按碼頭的規(guī)章制度進(jìn)行靠泊和作業(yè)，以確保生產(chǎn)安全。

肇慶“7.11”“翔安228”輪船員
落水死亡事故調(diào)查報告
一、事故簡況及調(diào)查情況
（一）事故簡況。
2015年07月11日約2048時，廣西貴港市翔安船務(wù)有限公司所屬“翔安228”輪在靠泊肇慶金利金港碼頭卸貨期間，船員彭某在移纜過程中意外落水死亡，構(gòu)成水上交通一般事故。
（二）事故調(diào)查情況。
事故發(fā)生后，肇慶海事局于7月12日成立事故調(diào)查組對事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組通過對事故船舶的船員、碼頭工作人員等有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，通過調(diào)取AIS、碼頭視頻等設(shè)備的相關(guān)記錄數(shù)據(jù)、勘查事故現(xiàn)場等途徑，共取得主要證據(jù)如下：1、詢問筆錄13份；2、內(nèi)河水上交通事故報告書1份；3、內(nèi)河交通事故現(xiàn)場勘查記錄4份；4、“翔安228”輪船舶證書復(fù)印件1套；5、船員證件復(fù)印件4份；6、碼頭視頻資料1份。
二、事故船舶、船員、公司概況
（一）船舶概況。
船名	 翔安228
船籍港	貴港
船舶種類	一般干貨船
船體材料	鋼質(zhì)
總噸	675
凈噸	378
船長（米）	47.46
船寬（米）	10.80
型深（米）	3.80
參考載貨量（噸）	A級：1289，B級：1339
主機(jī)類型、功率	柴油機(jī)（2×176KW）
船舶建成日期	2008年12月01日
船舶所有人	陳某才
船舶經(jīng)營人	廣西貴港市翔安船務(wù)有限公司
船舶所有人/經(jīng)營人地址	廣西貴港市港北區(qū)航運(yùn)新村東小區(qū)8號/廣西貴港市棉新街318號
 
（二）船舶配員情況。
1.“翔安228”輪最低安全配員證書配員要求：船舶類型	干貨船	主機(jī)功率	352.00KW
級別/職務(wù)	證書	人數(shù)	級別/職務(wù)	證書	人數(shù)
船長	二類	1	輪機(jī)員	二類	1
駕駛員	二類	2			
普通船員	--	1			
航行區(qū)域：	珠江水系內(nèi)河
特殊要求說明：	本船連續(xù)航行作業(yè)時間超過16小時，如不超過16小時可減免駕駛員1人。如不超過8小時可再減免駕駛員1人。
2.該輪本航次船舶實際配員情況如下：
陳某才，男，任職船長，持有貴港海事局2012年07月18日簽發(fā)的一類船長內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號：S45252219591201****，有效期至2017年07月18日。
孫某興，男，任職駕駛員，持有貴港海事局2012年03月15日簽發(fā)的一類二副內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號為：S45080219890321****，有效期至2017年03月15日。
陳某，男，任職駕駛員，持有貴港海事局2012年06月11日簽發(fā)的一類大副內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號：S45080219841214****，有效期至2017年06月11日。
陳某（女），女，任職輪機(jī)員，持有貴港海事局2012年08月20日簽發(fā)的二類輪機(jī)員內(nèi)河船舶船員適任證書，證書編號為：S45080219921012****，有效期至2017年08月20日。
彭某，女，任職水手，船員注冊號為45252219600310****。該船舶為家庭船，所有船員均屬為家庭成員。據(jù)調(diào)查，彭某從八十年代開始任水手，本人身體健康，家庭和睦，工作之余在船上做飯和帶小孩。從2008年12月開始在“翔安228”船任水手工作。2011年11月3日換發(fā)《船員服務(wù)簿》后，從2011年12月27日至事故發(fā)生時在該船任水手。
該輪本航次應(yīng)配備船員5名，實配5名，滿足船舶最低安全配員要求。
（三）船舶檢驗情況。
該輪最近一次檢驗時間為2015年01月06日，由廣西壯族自治區(qū)貴港船舶檢驗局進(jìn)行，船舶適航證書有效期至2015年11月30日止。經(jīng)核查，該輪有關(guān)船舶證書齊全、有效。
（四）船舶安全檢查情況。
該輪最近一次船舶安全檢查于2014年2月14日由貴港海事局進(jìn)行檢查，沒有復(fù)查記錄。經(jīng)核查，安全檢查所列缺陷與事故無因果關(guān)系。
（五）船舶載貨情況。
根據(jù)該輪提供的《船舶簽證記錄簿》等資料顯示及現(xiàn)場核實，該船此航次裝載碎石1339噸，事發(fā)前一直在碼頭卸貨，直到事發(fā)時該船仍剩余約8至10噸碎石。
（六）船舶公司概況。
 “翔安228”船舶經(jīng)營人為廣西貴港市翔安船務(wù)有限公司，該公司于2007年05月22日成立，地址為廣西貴港市棉新街318號，法定代表人為孔慶才。公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍為珠江水系內(nèi)河省際普通貨物運(yùn)輸；船舶租賃服務(wù)?！端愤\(yùn)輸許可證》有效期至2012年07月17日至2016年6月30日止。現(xiàn)管理船舶24艘，其中自有船舶4艘，委托經(jīng)營船舶20艘（包括“翔安228”）。
公司共有管理人員8人，其中設(shè)有總經(jīng)理、副總經(jīng)理、安全管理部、商務(wù)部、財務(wù)部。
該公司建立了32個工作管理制度，其中安全生產(chǎn)管理制度有《公司安全生管理制度》《安全例會制度》《文件和檔案管理制度》、《安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理制度》《設(shè)施、設(shè)備、貨物安全管理制度》《安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育學(xué)習(xí)制度》《安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度》《事故統(tǒng)計報告制度》《安全生產(chǎn)獎懲制度》等相關(guān)制度。
該公司與“翔安228”船簽訂了《船舶掛靠經(jīng)營合同》和《船舶安全管理及防污染責(zé)任書》，公司向船舶發(fā)了《安全生產(chǎn)風(fēng)險告知書》，“翔安228”船簽了《船舶安全承諾書》。2015年2月公司對“翔安228”船進(jìn)行了船員安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和安全檢查。公司提供了“船員培訓(xùn)記錄表”， “2015年1月至7月9日“翔安228”船進(jìn)出港情況記錄臺帳”，“船舶安全檢查記錄表”“船舶檢查記錄”，“貴港翔安船務(wù)有限公司安全檢查情況照片記錄”等安全管理臺帳記錄。船舶所有人為陳某才。
三、肇慶金港碼頭有限公司情況
（一）公司基本情況
金港碼頭經(jīng)營人為肇慶金港碼頭有限公司，該公司于2014年06月18日成立，住所為高要市金利鎮(zhèn)振星村（本地人稱外坦竇涌），法定代表人為林某。公司類型為其它有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：碼頭經(jīng)營，在港區(qū)內(nèi)從事貨物裝卸（具體經(jīng)營項目憑許可證經(jīng)營）；國內(nèi)貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）
（二）公司持證情況
（1）持有廣東省高要市工商行政管理局頒發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》。
 注 冊 號：44128300003****
    名    稱：肇慶金港碼頭有限公司
公司類型：其它有限責(zé)任公司
法定代表人：林某
成立日期：2014年06月18日
營業(yè)期限：長期
經(jīng)營范圍：碼頭經(jīng)營，在港區(qū)內(nèi)從事貨物裝卸（具體經(jīng)營項目憑許可證經(jīng)營）；國內(nèi)貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）
（2）持有廣東省高要市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)《中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證》。
 代    碼：3041570***
 機(jī)構(gòu)名稱：肇慶金港碼頭有限公司
 機(jī)構(gòu)類型：企業(yè)法人（法定代表人：林某）
有 效 期：自2014年06月23日至2018年06月23日
（3）持有廣東省高要市交通運(yùn)輸局頒發(fā)《中華人民共和國港口經(jīng)營許可證》。
證書編號：（粵高）港經(jīng)證（0023）號
 公司名稱：肇慶金港碼頭有限公司
法定代表人：林某
 經(jīng)營地域：金港碼頭有限公司碼頭泊位
     有 效 期至：2016年03月30日
     根據(jù)《中華人民共和國港口法》和交通運(yùn)輸部《港口經(jīng)營管理規(guī)定》，經(jīng)審核，準(zhǔn)予從事下列業(yè)務(wù)：普通貨物裝卸。
（三）公司相關(guān)制度
該公司建立了《港口經(jīng)營管理制度》、《清倉作業(yè)安全規(guī)定》、《碼頭安全管理制度》、《起重機(jī)管理制度》、《碼頭操作規(guī)程》、《事故應(yīng)急救援預(yù)案定期演練制度》等相關(guān)制度。在碼頭上設(shè)置了《碼頭公示牌》、《碼頭安全管理制度》、《金港碼頭平面布圖》。
 
 
 
四、靠泊作業(yè)條件及氣象水文情況
1、天氣、水文預(yù)報
根據(jù)肇慶市氣象臺預(yù)報，2015年7月11日，氣溫27-34℃，多云，微風(fēng)。
根據(jù)事發(fā)碼頭上游約10千米的馬水文站記錄，2000時水勢為落，2100時水勢為平。
2、事發(fā)當(dāng)時河面天氣多云，微風(fēng)，能見度良好，河面水流平緩，事故水域?qū)儆诟谐焙佣巍?
 
3.夜間靠泊作業(yè)的照明、岸上系解纜裝置等情況。
該碼頭共建有3座吊機(jī)墩臺，設(shè)2個泊位；墩臺尺度寬10.0m、長9.8m，1號、2號、3號吊機(jī)墩臺間距分別為50.1米、33.7米；吊機(jī)墩后方設(shè)裝卸平臺。碼頭共布置有10個系船柱、吊機(jī)三臺（分別為40t一臺，10t兩臺）、吊機(jī)墩基礎(chǔ)前沿立柱滿布直徑1200mm厚200mm的鏟車輪胎、照明燈具若干。
船舶作業(yè)位于二號、三號吊機(jī)墩之間，根據(jù)當(dāng)天夜間作業(yè)燈光正常。在二號、三號吊機(jī)墩之間和碼頭平面設(shè)有6個系船柱，高度離水面約為6.40米（系船柱設(shè)置見上圖）。
五、基本事實分析認(rèn)定
（一）事故地點：高要市金利鎮(zhèn)金港碼頭三號吊機(jī)墩下框架邊水域。
認(rèn)定理由：
1、根據(jù)事故目擊船員的陳述，他看到彭某在三號吊機(jī)墩下框架，伸手去抱斜梁時，沒抱穩(wěn)意外落水。
2、救起意外落水者的位置也是在金港碼頭三號吊機(jī)墩下框架邊水域。
3、經(jīng)船舶復(fù)位核實和船員指認(rèn)，事發(fā)水域與認(rèn)定水域一致。（見以下兩張示意圖）
 
 
（二）事故時間：2015年7月11日約2048時。
認(rèn)定理由：
1、根據(jù)目擊者陳某的陳述，事發(fā)前他啟動主機(jī)后從駕駛臺左舷走出，站在欄桿位置察看船舶解纜情況，目擊了他母親（彭某）意外落水，他馬上跑下一樓主甲板，從船尾左舷甲板跳入水中，金港碼頭視頻監(jiān)控錄像記錄陳某從駕駛臺跑下一樓的時間約為2050時。
2、經(jīng)過現(xiàn)場核實，碼頭提供視頻記錄顯示時間比北京時間快了約2分鐘。
綜上，認(rèn)定發(fā)生事故的時間約為2048時。
（三）事發(fā)前該船動態(tài)：裝載機(jī)在貨艙內(nèi)進(jìn)行掃艙作業(yè)，主機(jī)啟動，船艏正在松纜，尾纜解開并往前移，船尾緩慢離開碼頭，船舶未后移。
 
認(rèn)定理由：
1、根據(jù)船員陳某陳述及碼頭監(jiān)控顯示，事發(fā)前二號、三號機(jī)都已經(jīng)停止作業(yè)，根據(jù)陳某（女）陳述，她看到船艙里面的裝載機(jī)還在掃艙作業(yè)，把碎石從船尾鏟向船頭（見上圖）。
2、根據(jù)船員陳某陳述，船舶主機(jī)已經(jīng)啟動，當(dāng)班駕駛陳某從駕駛臺走出二樓左側(cè)欄桿察看船舶解纜情況。根據(jù)輪機(jī)員陳某（女）的陳述，事發(fā)后主機(jī)是她到機(jī)艙關(guān)停的。
3、根據(jù)船員陳某、孫某興的陳述，船艏由孫某興負(fù)責(zé)解纜，當(dāng)時孫某興正在船頭準(zhǔn)備松纜。
4、根據(jù)船員陳某陳述和碼頭視頻顯示，船尾由彭某負(fù)責(zé)解纜，系船一端的尾纜已經(jīng)解開，向前移纜，船舶還沒有向后移動，但是船尾緩慢離開碼頭。
（四）該船系纜和船尾左舷的環(huán)境及人員意外落水情況分析。
1、該船尾纜系纜情況。
該船作業(yè)位置在二號、三號吊機(jī)墩之間，碼頭平面上設(shè)有6個系解纜裝置，高度離水面約為6.40米。經(jīng)核查，該碼頭設(shè)置的系船柱與《碼頭附屬設(shè)施技術(shù)規(guī)范》（JTJ297-2001）“內(nèi)河直立式碼頭應(yīng)根據(jù)水位變幅和船型大小分層設(shè)置系船柱，層高宜取2-3米?！币蟛幌喾瑢π⌒痛疤貏e是小型重載船舶的系纜存在安全隱患。在該船靠泊碼頭時，因碼頭纜樁過高，該船尾纜一頭系在金港碼頭三號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，另一頭系在船尾纜樁上。同時，該碼頭三號吊機(jī)墩框架外吊有多個防撞輪胎，容易卡住纜繩，造成移纜操作困難，操作人員用力不當(dāng)時，容易引起身體失去平衡，而發(fā)生意外落水。
2、該船吊掛防撞輪胎情況。
該船船尾左舷系纜樁前有一條從二層駕駛室左舷外吊著一個防碰輪胎的繩索，吊起防撞輪胎位于靠泊系纜樁前，防撞輪胎用鐵鏈固定在船舶護(hù)舷材旁。纜繩前移時，該纜繩跨過吊防碰輪胎繩索后方可前移，影響船舶解移纜的正常操作。
3、該船主機(jī)排氣管設(shè)置情況。
該船主機(jī)排氣管設(shè)在船舶主甲板左舷走道，船舶主機(jī)啟動排出的熱廢氣位于左舷船尾纜樁附近位置，影響在附近解纜操作的人員正常工作。
4、該船人員意外落水的情況。
根據(jù)現(xiàn)場復(fù)原勘查，該船在系泊時，左舷防撞輪胎外沿與彭某意外落水起點的水平距離約為1.2米。
根據(jù)船員指認(rèn)，彭某的意外落水位置在原系纜墩的前一個框架的橫梁和斜梁之間，事實上她解的尾纜已離開原系纜樁往船艏方向前移了。
根據(jù)目擊證人陳某的陳述，他看到彭某想伸手去抱著三號吊機(jī)墩框架斜梁，然后從斜梁處掉了下去，撞到了下面的水泥柱面后掉落水里的。
陳某、陳某才和孫某興看到死者頭部前額近中間位置有碰撞的傷口痕跡。
根據(jù)上述事實分析，推斷彭某掉水是因為該船解纜后，船舶離開吊機(jī)墩，船舶左舷與吊機(jī)墩的水平距離不斷加大，她在移纜過程中身體失去平衡，跳過三號吊機(jī)墩框架橫梁，意圖抱住斜梁逃生，由于沒有抱緊斜梁而跌到水泥平臺，然后掉入水中死亡（見下圖）。
 
 
 
 
 
 
（五）靠泊和系纜情況分析
根據(jù)船員陳某、碼頭調(diào)度陳文的陳述以及碼頭視頻記錄：2015年7月11日約1706時，“翔安228”輪船員陳某與碼頭調(diào)度陳文聯(lián)系確定泊位，陳文確定有泊位后，就讓“翔安228”輪停在二號、三號吊機(jī)之間靠泊。碼頭調(diào)度陳文在碼頭看著“翔安228”輪靠泊，過程中船方和碼頭沒有進(jìn)一步溝通聯(lián)系，約1730時船舶完成靠泊和系纜。尾纜系在金港碼頭三號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，船艏纜系在二號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，船舶系好纜后，約1735時碼頭開始對船舶卸貨。碼頭方對船方不按《碼頭安全管理制度》規(guī)定系纜也沒有作出提醒和督促改正意見。
從以上事實分析，船舶系纜沒有按照《碼頭安全管理制度》第19條明確“除系船柱位置，碼頭其他地方不得系纜繩?！币?guī)定進(jìn)行系纜。碼頭方也沒有對船舶不按《碼頭安全管理制度》的規(guī)定系纜進(jìn)督促整改。船方、碼頭方均未做到按管理制度進(jìn)行作業(yè)。
六、事故發(fā)生經(jīng)過
根據(jù)“翔安228”輪船員、碼頭工作人員等的詢問筆錄、內(nèi)河交通事故現(xiàn)場勘查記錄、碼頭視頻資料等，經(jīng)綜合分析，得出事故經(jīng)過如下：
2015年07月09日，“翔安228”輪從貴港裝載碎石1339噸開往肇慶金利。
2015年07月11日1700時許，“翔安228”輪到達(dá)金港碼頭水域，靠泊在二、三號吊機(jī)泊位（見下圖）。
 
1730時許，“翔安228”輪靠好泊位，金港碼頭二、三號吊機(jī)開始對船舶卸貨。
2030時許，卸到剩下8到10噸貨物時，二號機(jī)將裝載機(jī)吊入船艙進(jìn)行掃艙作業(yè)。
2040時許，碼頭調(diào)度通知正在船頭的駕駛員孫某興，要求船舶向后移泊，準(zhǔn)備使用三號吊機(jī)卸貨，孫某興通過對講機(jī)通知當(dāng)班駕駛員陳某，陳某啟動主機(jī)準(zhǔn)備移泊，從駕駛室走到左舷走道欄桿處察看船舶前后解纜情況。當(dāng)時孫某興在船頭準(zhǔn)備解纜，陳某（女）在二樓房間，陳某才、彭某在船尾部洗手間附近。
2045時許，水手彭某未穿著救生衣，從船尾部走到船尾左舷纜樁位置解纜。
2048時許，彭某在向前移動纜繩過程中，陳某在駕駛室外左舷走道欄桿處，看到她跳到三號吊機(jī)墩框架的橫梁，伸手去抱斜梁，由于沒有抱緊跌到水泥平臺，然后掉入水中。
七、事故救援情況
事發(fā)后船舶人員馬上組織開展自救，目擊者陳某馬上從駕駛臺跑到主甲板，邊跑邊喊陳某才和陳某（女），從船尾左舷跳下水救人，接著陳某才從船尾左舷跳下水，孫某興從船尾部小艇位置跳下水搜尋，下水搜尋未果，再通過撒漁網(wǎng)等方式在事發(fā)水域展開搜尋，碼頭方也派出工作人員協(xié)助搜尋。
2108時，“翔安228”駕駛員孫某興致電12395請求肇慶市水上搜救分中心救援，肇慶海事局馬上啟動事故應(yīng)急預(yù)案。
2112時，肇慶海事局派出“海巡09538”船和海事執(zhí)法人員前往事故現(xiàn)場組織搜救。
2147時許，“海巡09538”船和執(zhí)法人員到達(dá)金港碼頭事故現(xiàn)場，一邊開展警戒和交通管制，一邊組織搜尋。
2240時許，肇慶海事局再增派4名執(zhí)法人員趕到事發(fā)現(xiàn)場，組織碼頭和船方繼續(xù)開展搜尋工作，并請求當(dāng)?shù)毓病⑨t(yī)療部門支援。
2309時許，通過拉鐵鉤的方式在三號吊機(jī)墩邊水域搜尋到彭某，并及時送往金利衛(wèi)生院救治。經(jīng)醫(yī)生診斷彭某為溺水死亡。
7月12日0830時，肇慶海事局關(guān)閉應(yīng)急預(yù)案。
八、事故損害情況
事故造成1人死亡，死者彭某，女，1960年03月10日出生，廣西貴港市港北區(qū)航運(yùn)新村東小區(qū)別8號，身份證號碼：45252219600310****。
九、事故原因分析
（一）直接原因
“翔安228”輪水手彭某在左舷船尾，在解尾纜前移纜繩過程中，身體失去平衡，在跳到對面的吊機(jī)墩的橫梁，伸手去抱碼頭斜梁逃生時，沒有抱緊跌到水泥平臺，然后掉入水中，引起本次人員死亡事故。
1、船舶系纜未按照《碼頭安全管理制度》第19條明確“除系船柱位置，碼頭其他地方不得系纜繩?！币?guī)定進(jìn)行系纜。將尾纜通過鋼絲繩系在三號吊機(jī)墩框架底層的斜梁上，給解帶纜操作造成困難，影響系解纜人員操作。
2、在移纜繩時，纜繩要繞過本船從二層駕駛室左舷外吊著防撞輪胎的繩索，影響船員移纜操作和人員行動。水手彭某在移纜過程中，對碼頭三號吊機(jī)墩框架外吊的防撞輪胎，容易卡住纜繩因素未能做到充分估計和謹(jǐn)慎操作。
（二）間接原因
1、碼頭系船柱設(shè)置不滿足《碼頭附屬設(shè)施技術(shù)規(guī)范》（JTJ297-2001）要求，對于小型船舶特別是小重載船舶的系纜存在安全隱患；碼頭方對船舶不按《碼頭安全管理制度》的規(guī)定系纜沒有督促整改。
2、該船主機(jī)排氣管設(shè)在主甲板走道上，主機(jī)啟動排出的熱廢氣，影響解纜操作人員的正常工作。
3、該船員在解纜過程中，未穿著救生衣，在發(fā)生意外落水時，自救措施不足，增加救助難度，也是引起人員意外落水死亡的間接原因。
十、事故結(jié)論
此次事故是因為“翔安228”輪水手彭某在移纜過程中未著救生衣，身體失去平衡后意外落水，以及碼頭系纜樁未按規(guī)定設(shè)置，在船舶不按照《碼頭安全管理制度》規(guī)定系纜時碼頭方未督促改正而造成的船員落水死亡事故。“翔安228”輪應(yīng)負(fù)該事故主要責(zé)任，肇慶金港碼頭有限公司應(yīng)負(fù)該事故次要責(zé)任。
十一、安全管理建議
為了使當(dāng)事人吸取教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，更好地保障水上人命和財產(chǎn)安全，提出如下安全管理建議：
（一）船員在碼頭靠泊、離泊、移泊及作業(yè)期間，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)安全操作規(guī)程，改善船舶工作環(huán)境，做好相關(guān)的人員安全防護(hù)措施。
（二）航運(yùn)公司和船舶應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)船員的安全教育和應(yīng)急演練。
（三）碼頭方應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全管理制度，按技術(shù)規(guī)范要求設(shè)置系纜樁，加強(qiáng)對靠泊碼頭裝卸作業(yè)船舶的管理，督促船舶按碼頭的規(guī)章制度進(jìn)行靠泊和作業(yè)，以確保生產(chǎn)安全。

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