2021年9月20日3時45分許，鄂爾多斯市東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)煤礦西側村民私自改建房發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失104萬元人民幣。

事故發(fā)生后，東勝區(qū)有關部門負責同志趕赴現(xiàn)場，會同相關單位及部門指導善后處理工作。

依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關法律法規(guī)，東勝區(qū)人民政府成立了由區(qū)應急管理局霍海軍副局長為組長、區(qū)紀委監(jiān)委(特邀)、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府等有關部門負責人組成的“9·20”事故調(diào)查組，并邀請兩名建筑專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并針對事故發(fā)生的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

(一)房屋基本情況

事故地點位于鄂爾多斯市東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)烏漫線及銀宏煤礦西側楊海林自建平房。該自建平房是2012年由村民楊海林自行建造，約80㎡，屋頂為雙層保溫彩鋼板;2021年9月19日拆除雙層保溫彩鋼板屋頂，準備改為水泥預制空心樓板(簡稱空心樓板)，承重梁(事故折斷的梁)為方木210mm×200mm×4200mm。屬于農(nóng)民自建低層住宅的建筑活動。經(jīng)查，該自建平房未按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理實施辦法》(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府令第82號)相關規(guī)定辦理建房審批手續(xù)。

(二)房屋承建情況

2021年9月，房主楊海林以7330元的價格委托施工承包人苗軍承建自建平房改建工程(其中：瓦工師傅3人×600元，小工3人×400元，腳手架、灰槽等1000元，3300mm、3900mm空心樓板共計18塊及汽車起重機等費用4330元)，該費用由楊海林和苗軍統(tǒng)一結算，事故發(fā)生前，楊海林未支付苗軍改建房款。

苗軍負責聯(lián)系施工人員和采購達拉特旗賈珍水泥制品廠的空心樓板，達拉特旗賈珍水泥制品廠提供空心樓板并負責吊裝到屋頂?shù)氖┕ぷ鳂I(yè)，翟玉清向房主楊海林提供方木梁并負責吊裝到架設位置的施工作業(yè)。

施工工序為瓦工師傅先開展墻體砌筑作業(yè)，之后翟玉清進場，在瓦工師傅配合下進行方木梁吊裝架設作業(yè)，最后達拉特旗賈珍水泥制品廠使用汽車式起重機在瓦工師傅的配合下進行空心樓板吊裝封頂?shù)氖┕ぷ鳂I(yè)。事故發(fā)生前，該改建平房墻體砌筑和方木梁架設工序已經(jīng)完工。

為躲避相關部門檢查，楊海林趁夜晚違規(guī)進行改建平房(違建)施工。施工承包人苗軍無任何房屋建設施工相關資質(zhì)、施工方案和安全防護措施，與房主楊海林也未簽訂任何形式的勞動合同或協(xié)議，也未明確各方安全生產(chǎn)責任，僅有口頭約定。達拉特旗賈珍水泥制品廠在安排吊裝作業(yè)時，也沒有編制現(xiàn)場吊裝作業(yè)方案和安全技術措施。

(三)事故現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場為東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)銀宏煤礦西側楊海林自建平房改建施工工地，當時該房屋呈半封頂狀態(tài)，門向東開，門呈開啟狀態(tài)，其外掛有門簾，門的大小為1490mm×1900mm，室內(nèi)為單間結構，墻體為240mm強度為MU10燒結普通磚砌筑，室內(nèi)靠東半部頂部樓板已封頂，該封頂區(qū)大小3300mm×5050mm×2700mm;室內(nèi)靠西半部頂部未封頂，該未封頂區(qū)東西10100mm，南北7800mm，墻高2700mm，在該未封頂區(qū)內(nèi)地面上距南墻3800mm、距西墻5250mm處有一根480mm×480mm×2500mm的磚砌柱子，該柱子頂部與西墻頂部之間搭有一根260mm×250mm×5790mm的方木梁。該柱子東側地面上有一根210mm×200mm×2190mm的方木梁，該方木梁的南側端呈不規(guī)則斷裂狀態(tài)，該方木梁的東側地面上有三塊不同程度損壞的樓板和另一根210mm×200mm×2190mm的方木梁，該方木梁的東側端呈不規(guī)則斷裂狀態(tài)。

斷裂的方木梁是已經(jīng)使用過的陳舊方木梁，上面裂紋較多，最寬處的裂紋達25mm且貫通截面，斷裂處的陳舊裂紋深度也達1/2，腐朽現(xiàn)象明顯，方木梁上有使用過的螺栓孔(直徑15mm)，陳舊鐵釘密布。

(四)相關人員情況

楊海林，自建平房所有人。

苗軍，自建平房施工承包人。

賈珍，達拉特旗水泥制品廠個體工商戶，法定代表人，空心樓板和汽車式起重機及司機提供者。

翟玉清，方木梁提供者。

閆保，達拉特旗水泥制品廠的汽車式起重機的司機。

以上人員均未取得建設行政主管部門核發(fā)的《村鎮(zhèn)建筑工匠資格證書》

(五)負有安全生產(chǎn)監(jiān)管責任的部門情況介紹

泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府：正科級建制單位，下設3個二級事業(yè)單位(副科級)，分別是黨群服務中心、綜合保障和技術推廣中心、綜合執(zhí)法局;五個內(nèi)設機構，分別是黨政綜合辦公室、基層黨的建設辦公室、社會事務辦公室、平安建設辦公室、鄉(xiāng)村振興辦公室。工作人員93人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急處置及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2021年9月20日凌晨3時45分許，東勝區(qū)泊爾江海子鎮(zhèn)銀宏煤礦西側楊海林自建平房改建房施工現(xiàn)場，墻體砌筑和方木梁架設工序完成后，達拉特旗賈珍水泥制品廠汽車式起重機司機閆保開始吊裝空心樓板的施工作業(yè)，瓦工工人余俊崗(死者)、郭成旺和趙孝勝在屋面頂上進行摘鉤、擺放空心樓板操作，依次吊裝擺放完第三塊空心樓板，在吊裝放置第四塊空心樓板后，剛放到位置還未摘鉤時，方木梁突然折斷，空心樓板坍塌，屋頂瓦工工人余俊崗(死者)、郭成旺和趙孝勝墜落地面，余俊崗被坍塌的空心樓板砸中倒地。

(二)應急處置情況

事故發(fā)生后，施工承包人苗軍、汽車式起重機司機閆保、小工郭支成和小工王利軍，立即組織救援，將余俊崗(死者)從空心樓板下救出，并抬上楊海林的車上，同時楊海林撥打了120急救電話，并駕車趕往東勝區(qū)人民醫(yī)院，在行至罕臺鎮(zhèn)舊政府路口和120救護車相遇，隨即將余俊崗(死者)轉移到120救護車上，送至東勝區(qū)人民醫(yī)院進行搶救。經(jīng)東勝區(qū)人民醫(yī)院搶救無效于凌晨7時宣告死亡。

(三)事故報告經(jīng)過

2021年9月20日8時30分，死者余俊崗哥哥余仲崗向東勝區(qū)公安分局報案，接到報警后，區(qū)公安分局刑警隊立即到現(xiàn)場開展勘驗并詢問相關人員。9月20日10時17分，區(qū)應急管理局接到泊爾江海子鎮(zhèn)事故報告，立即派員趕赴現(xiàn)場，相關部門陸續(xù)到達。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，相關領導立即趕赴現(xiàn)場指導事故救援工作，并迅速開展事故調(diào)查和家屬安撫工作，協(xié)商賠償事宜，并按照國家政策，妥善處理了死亡人員善后和賠償事宜。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失104萬元人民幣。

四、事故原因分析和性質(zhì)

(一)直接原因

根據(jù)東勝區(qū)公安分局詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗檢查工作記錄和鑒定文書、區(qū)應急管理局詢問筆錄顯示，余俊崗(死者)安全意識淡薄，作業(yè)時未采取任何安全防護措施，未正確佩戴勞動防護用品;施工過程中在開裂腐朽方木梁上放置空心樓板，致使開裂腐朽方木梁折斷、空心樓板坍塌，導致跌落地面被空心樓板砸中死亡，是此次事故的直接原因。

(二)間接原因

1.建設方(房主)安全意識淡薄，未按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理實施辦法》，進行項目的申報，雇傭沒有資格的施工人員，使用了不合格的腐朽裂紋的方木梁材料，作為房屋的承重梁，違反《木結構設計規(guī)范》GB50005-2003中關于承重結構方木材質(zhì)標準，疏于對自建工程的安全管理。

2.施工工人安全意識淡薄，文化程度較低，不具備建筑安全施工相關知識，未取得建設行政主管部門核發(fā)的《村鎮(zhèn)建筑工匠資格證書》，作業(yè)過程不規(guī)范，疏于安全防護。

3.達拉特旗賈珍水泥制品廠法定代表人，在進行汽車式起重機吊裝鋪設空心樓板作業(yè)時未制定吊裝作業(yè)方案和安全技術措施，夜間作業(yè)區(qū)域沒有符合安全規(guī)定要求的照明，未對承重梁承壓進行確認。

4.泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府履行農(nóng)民違建房屋監(jiān)管責任不到位，未認真落實《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理實施辦法》的相關規(guī)定。

(三)事故性質(zhì)認定

根據(jù)東勝區(qū)公安分局詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗檢查工作記錄、鑒定文書及區(qū)應急管理局詢問筆錄，經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起施工作業(yè)人員安全意識淡薄、安全措施不到位、使用開裂腐朽方木橫梁架設樓板導致坍塌而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)不予處罰的人員(1人)

余俊崗(死者)，因其在事故中已經(jīng)死亡建議不予追究責任。

(二)建議給予行政處罰的人員(4人)

1.楊海林，作為事發(fā)改建平房所有人，未按規(guī)定履行自建房審批手續(xù)，未督促施工工人落實各項安全防護措施，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府會同有關部門依據(jù)《村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理條例》對楊海林未履行建房審批手續(xù)問題做進一步調(diào)查處理;同時違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣6626元)。

2.苗軍，作為該自建平房施工承包人，安全意識淡薄，作業(yè)時未采取任何安全措施，未制定施工方案，未組織施工人員正確佩戴勞動防護用品，違規(guī)操作架設開裂腐朽方木梁并在其上擺放空心樓板，致使開裂腐朽方木橫梁斷裂、空心樓板坍塌，安全生產(chǎn)職責未履行到位，對事故發(fā)生負有主要責任。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣6626元)。

3.翟玉清，提供不合格的腐朽開裂方木，使用不符合工程質(zhì)量要求的建筑材料，違反《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理實施辦法》第二十七條(三)款，沒有進行安全風險分級管控和隱患排查治理，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條(五)款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣6626元)。

4.賈珍，達拉特旗水泥制品廠個體工商戶，沒有制定空心板吊裝方案和安全技術措施，對吊裝作業(yè)人員沒有進行有效的安全教育，夜間作業(yè)區(qū)域沒有符合安全規(guī)定要求的照明，未對承重梁承壓進行確認，對事故發(fā)生負有領導責任。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條(二)(三)款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)款規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款(計人民幣12000元)。

(三)建議單位給予處罰的人員(1人)

閆保，汽車式起重機司機，安全意識淡薄，沒有嚴格履行安全生產(chǎn)責任制和操作規(guī)程，沒有對作業(yè)場所的承重梁進行確認，在沒有吊裝方案和安全技術措施的情況下，貿(mào)然進行吊裝鋪設作業(yè)，致使方木梁折斷、空心樓板坍塌，造成此次事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，建議達拉特旗水泥制品廠按照廠規(guī)，予以開除。

(四)對責任單位處理建議

泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府，作為轄區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)村居民違法建房查處的責任主體，未能有效落實農(nóng)村居民建房動態(tài)巡查制度，未能認真落實《內(nèi)蒙古自治區(qū)村莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設管理實施辦法》，督促落實安全生產(chǎn)職責不到位，建議責令泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府向區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

(五)相關問責建議

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議責成東勝區(qū)應急管理局對事故責任單位的行政罰款依法監(jiān)督執(zhí)行。

六、防范措施及建議

1.泊爾江海子鎮(zhèn)人民政府要充分吸取此次事故教訓，認真貫徹落實安全生產(chǎn)屬地管理工作要求，進一步強化領導，切實加強村鎮(zhèn)建設安全監(jiān)管。要深入分析當?shù)剞r(nóng)房建設安全存在的薄弱環(huán)節(jié)，找準問題癥結，采取有效措施，加大巡查力度，依法嚴厲打擊自建房“未批先建”行為，嚴格農(nóng)村居民自建房屋審批程序，堅決防止農(nóng)村自建房領域發(fā)生類似事故。

2.泊爾江海子鎮(zhèn)黨委、政府要認真貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，迅速成立村鎮(zhèn)農(nóng)民自建住房安全生產(chǎn)工作領導組織，建立健全農(nóng)房建設管理機構，配齊專業(yè)管理人員，明確責任人員，對現(xiàn)場施工關鍵環(huán)節(jié)給予必要的指導。

3.各鎮(zhèn)人民政府和各有關單位要認真吸取此起事故教訓，舉一反三，嚴格按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負責”“誰審批誰監(jiān)管”的要求，進一步履行好安全監(jiān)管職責，加大自建房安全隱患整治和管控力度，及時排查事故隱患，把安全生產(chǎn)工作落到實處。同時，各鎮(zhèn)人民政府要加強對轄區(qū)內(nèi)群眾的安全法治意識教育，深刻汲取事故教訓，提高農(nóng)民群眾知法守法意識，自覺抵制各類違法違規(guī)行為，有效防范各類事故發(fā)生。