2023年3月7日12時左右，在浦東新區(qū)洋涇街道桃林路815弄陸家嘴花園1期小區(qū)內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“區(qū)應(yīng)急管理局”）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)總工會、洋涇街道辦事處，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、 事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

上海名錦機(jī)電設(shè)備有限公司（以下簡稱“名錦公司”）：成立于2014年9月2日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310120312334464M；住所：上海市奉賢區(qū)望園路2165弄7號213室；法定代表人：任海東；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程設(shè)計(jì)；住宅室內(nèi)裝飾裝修；各類工程建設(shè)活動；施工專業(yè)作業(yè)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：機(jī)械電氣設(shè)備銷售；安防設(shè)備銷售；照明器具銷售；制冷、空調(diào)設(shè)備銷售；電線、電纜經(jīng)營；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；辦公設(shè)備銷售；儀器儀表銷售；通信設(shè)備銷售；機(jī)械設(shè)備銷售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；通用設(shè)備維修；園林綠化工程施工；專業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

（二）相關(guān)合同情況

1.2022年12月17日胡黎晨在名錦公司旗下金橋紅星美凱龍的門店購買了一臺大金中央空調(diào)，雙方簽訂了空調(diào)銷售合同，合同約定由名錦公司進(jìn)行施工安裝。

2.名錦公司與大金（中國）投資有限公司上海分公司簽訂有《銷售基本合同書（2022年度）》，合同中明確名錦公司應(yīng)自行安裝相關(guān)產(chǎn)品，不得讓第三方安裝、維修，有效期自2022年4月1日起至2023年3月31日止。

大金（中國）投資有限公司上海分公司向名錦公司頒發(fā)了安裝認(rèn)定證，認(rèn)定名錦公司為大金家用中央空調(diào)安裝認(rèn)證店，有效期自2022年4月1日起至2023年3月31日止。

3.名錦公司與余立銘簽訂有《工程承包協(xié)議書》，承包范圍為：由余立銘負(fù)責(zé)空調(diào)設(shè)備及系統(tǒng)安裝，人工材料包干、包驗(yàn)收、包施工質(zhì)量、工期、安全文明施工及完工后質(zhì)保期內(nèi)的保修，空調(diào)由名錦公司供應(yīng)。

（三）事故相關(guān)人員情況

1.余立銘，男，50歲，安徽六安人，名錦公司空調(diào)安裝工程承攬人。

2.尚殿杰，男，32歲，安徽懷遠(yuǎn)人，余立銘雇傭空調(diào)安裝工人。

3.余立金，男，56歲，安徽六安人，余立銘雇傭空調(diào)安裝工人，輔助尚殿杰進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)。

4.任海東，男，45歲，名錦公司法定代表人。

5.傅懷德，男，38歲，名錦公司派單員。

6.胡黎晨，男，64歲，桃林路815弄27號902室業(yè)主。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和處理情況

名錦公司與胡黎晨簽訂空調(diào)銷售合同后，名錦公司派單員傅懷德將胡黎晨購買的空調(diào)安裝任務(wù)派單給余立銘。余立銘安排尚殿杰和余立金上門進(jìn)行安裝。2023年3月7日上午8時左右，尚殿杰、余立金來到桃林路815弄27號902室進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)。因空調(diào)外機(jī)尚未進(jìn)場，尚殿杰、余立金先對各房間空調(diào)銅管進(jìn)行排布。11時30分左右，空調(diào)外機(jī)送到，尚殿杰、余立金首先將空調(diào)外機(jī)包裝拆除，對待安裝外機(jī)進(jìn)行捆扎。12時左右，尚殿杰發(fā)現(xiàn)空調(diào)外機(jī)平臺上有垃圾，讓業(yè)主胡黎晨幫其尋找掃帚，胡黎晨拿著掃帚返回途中聽見“啊”一聲，發(fā)現(xiàn)尚殿杰已墜落至1樓平臺。余立金當(dāng)時正在另一房間安裝中央空調(diào)內(nèi)機(jī)。事情發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了110電話，公安人員到場后聯(lián)系了殯儀館車輛，將尚殿杰運(yùn)至了殯儀館。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）? 現(xiàn)場勘察情況

1. 事故現(xiàn)場位于桃林路815弄27號902室衛(wèi)生間外空調(diào)外機(jī)安裝平臺（圖1），衛(wèi)生間東側(cè)有一窗口，窗口外南側(cè)緊挨窗框邊緣下方即為空調(diào)外機(jī)平臺，平臺距離地面高度約為23米，空調(diào)外機(jī)平臺長約2.1米，寬約為0.7米，空調(diào)外機(jī)平臺外側(cè)未設(shè)有欄桿，四周留有部分垃圾。衛(wèi)生間窗口距衛(wèi)生間地面高度約為1.2米，窗口處南側(cè)斜擱置有一木扶梯，衛(wèi)生間內(nèi)未見安全帶拴掛、拉扯及斷裂的痕跡（圖2、圖3）。

圖1 事故現(xiàn)場平面圖

圖2 空調(diào)外機(jī)平臺????????????????????? 圖3 衛(wèi)生間

2. 事發(fā)現(xiàn)場房間內(nèi)空調(diào)銅管已排好（圖4），客廳位置放置有一臺已捆扎好的空調(diào)外機(jī)（圖5）。

圖4 室內(nèi)空調(diào)銅管排布情況?????????????? 圖5 室內(nèi)空調(diào)外機(jī)

3. 一樓墜落平臺為兩幢樓棟之間的中間平臺（圖6），離地高度2米，墜落平臺外側(cè)1樓與2樓間有一橫梁，橫梁及西側(cè)建筑外壁留有噴灑狀血跡（圖7）。一樓平臺西北側(cè)有一空調(diào)外機(jī)，外機(jī)被重物砸中導(dǎo)致嚴(yán)重破損。

圖6 一樓平臺??????????????????? 圖7 一樓平臺側(cè)壁

4. 經(jīng)查，尚殿杰至室外空調(diào)外機(jī)平臺時，身上穿戴有安全帶（圖8）。

圖8 死者安全帶佩戴情況

（二）安全管理情況

1.名錦公司提供了《空調(diào)工程施工隊(duì)伍及人員管理辦法》、《施工安全規(guī)章制度》及《安全文明施工處罰條例》等材料。其中《空調(diào)工程施工隊(duì)伍及人員管理辦法》要求“安裝時必須采取必要保護(hù)措施，杜絕各類事故發(fā)生，高空作業(yè)必須帶好安全帶”?！栋踩拿魇┕ぬ幜P條例》要求“高處作業(yè)的防護(hù)用品及防護(hù)設(shè)施必須在施工前進(jìn)行檢查或驗(yàn)收合格，方可投入使用，作業(yè)人員必須正確使用防護(hù)用品，違者罰款700元/次”、“特種作業(yè)人員未持證上崗者，罰款500元/次”。名錦公司未按照制定的《空調(diào)工程施工隊(duì)伍及人員管理辦法》及《安全文明施工處罰條例》進(jìn)行空調(diào)安裝高處作業(yè)管理，未審查余立銘、尚殿杰的高處作業(yè)資格證，未將其納入公司統(tǒng)一管理。

2.名錦公司提供了安全教育培訓(xùn)資料。培訓(xùn)資料中明確指出嚴(yán)禁在兩米以上（含兩米）的高處安裝空調(diào)外機(jī)或進(jìn)行移機(jī)操作時不佩戴安全帶；名錦公司針對班組長召開過施工安全培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有安全帶使用方法、施工服裝穿戴及處罰要求等。名錦公司提供了余立銘的培訓(xùn)簽到表，但未見尚殿杰培訓(xùn)記錄。

3.名錦公司派單人員傅懷德根據(jù)業(yè)主裝修進(jìn)度向余立銘下派了3月7日空調(diào)安裝服務(wù)工單，余立銘再安排尚殿杰、余立金至陸家嘴花園小區(qū)進(jìn)行空調(diào)安裝，名錦公司未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。

4.經(jīng)查，余立銘安排不具備高處作業(yè)資格的尚殿杰、余立金從事空調(diào)安裝工作。余立銘口頭對尚殿杰、余立金進(jìn)行了安全教育，沒有書面記錄。

5.根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第30號），高處作業(yè)是指專門或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。適用于利用專用設(shè)備進(jìn)行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)。經(jīng)查，尚殿杰未持有高處作業(yè)證。

（三）死者鑒定情況

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見書尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：頭顱崩裂，腦組織部分缺失；鼻背部裂創(chuàng)；左腋前挫傷；胸前區(qū)擦挫傷；胸腹部及左腰大面積泥沙附著；雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折；左肱骨中斷骨折；左前臂中段擦挫傷；右上臂擦挫傷；右大腿上段外側(cè)擦挫傷。綜合分析認(rèn)為，尚殿杰所檢見損傷符合高墜傷特點(diǎn)；其死因符合高墜致重度顱腦損傷。

（四）綜合分析

綜上，尚殿杰在穿戴好安全帶后，未進(jìn)行牢固拴掛，從衛(wèi)生間窗口攀爬至空調(diào)外機(jī)平臺時失穩(wěn)墜落，過程中頭部砸到一樓與二樓間的橫梁后摔落到一樓空調(diào)外機(jī)并翻滾至一樓平臺東側(cè)。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）傷亡人員情況

尚殿杰，男，32歲，安徽懷遠(yuǎn)人，空調(diào)安裝人員。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣150萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

尚殿杰無高處作業(yè)證，不具備高處作業(yè)的安全知識和技能，高處作業(yè)時未正確使用安全帶，失足墜落導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

（1）名錦公司違規(guī)將空調(diào)安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備資質(zhì)的個人，未審核余立銘、尚殿杰的高處作業(yè)資格，未履行工程施工的安全管理職責(zé)。

（2）空調(diào)安裝承攬人余立銘安排不具備高處作業(yè)資格的尚殿杰進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，“3.7”高處墜落死亡事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.任海東，名錦公司法定代表人，違規(guī)將空調(diào)安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備資質(zhì)的個人，未審核尚殿杰高處作業(yè)資格，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.余立銘，涉案空調(diào)安裝承攬人，安排不具備高處作業(yè)資格的施工人員進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

名錦公司違規(guī)將空調(diào)安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備資質(zhì)的個人，未審核余立銘、尚殿杰的高處作業(yè)資格，未履行工程施工的安全管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

六、整改防范措施建議

“3.7”事故的發(fā)生暴露了名錦公司在規(guī)范工程項(xiàng)目發(fā)包、現(xiàn)場安全管理和落實(shí)安全生產(chǎn)教育方面存在一些問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施：

（一）名錦公司應(yīng)規(guī)范工程項(xiàng)目的發(fā)包和管理，項(xiàng)目應(yīng)發(fā)包給具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營單位，同時要將安裝單位及人員納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（二）名錦公司要進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度，并加強(qiáng)對空調(diào)安裝人員的安全教育和交底，規(guī)范作業(yè)安全。

“3.7”尚殿杰高處墜落死亡事故調(diào)查組

2023年7月4日