2023年5月21日18時(shí)38分左右，浦東新區(qū)塘橋街道塘橋新路茂興路路口，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

接到事故報(bào)告后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)的要求，以及浦東新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡(jiǎn)稱：區(qū)應(yīng)急管理局）牽頭，會(huì)同上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)總工會(huì)、塘橋街道辦事處，并邀請(qǐng)浦東新區(qū)監(jiān)察委員會(huì)派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）單位基本情況

1.上海銀恒通訊工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“銀恒公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230798922601J,成立于2007年02月07日，法定代表人：楊銀兵，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；住所：上海市寶山區(qū)梅林路358號(hào)11幢B1662室，經(jīng)營(yíng)范圍：各類工程建設(shè)活動(dòng)；建筑勞務(wù)分包。通訊設(shè)備安裝、維修，電子產(chǎn)品、通訊器材、通信設(shè)備、五金交電的銷售等。持有通信工程施工總承包二級(jí)、電子與智能化工程專業(yè)承包二級(jí)，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)、輸變電工程專業(yè)承包叁級(jí)，施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級(jí)等資質(zhì)，證書編號(hào)：D231529339，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（滬）JZ安許證字〔2014〕161819。

2.上海敏行電信系統(tǒng)集成工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“敏行公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310116691594572D,成立于2009年07月09日，法定代表人：錢華，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；住所：上海市寶山區(qū)顧北東路365號(hào)A區(qū)1220，經(jīng)營(yíng)范圍：通信工程，水電工程，公共安全防范工程設(shè)計(jì)、施工、維修，有限電視及管線安裝，室內(nèi)裝潢，通信設(shè)備及相關(guān)產(chǎn)品，五金交電，金屬材料，建筑材料銷售，從事通信技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。持有通信工程總承包三級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：D231656748，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（滬）JZ安許證字〔2021〕081347。

3.上海浦東工程建設(shè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“浦東建管公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310115631863961E，成立于1998年03月25日，法定代表人：徐業(yè)云，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；住所：上海市浦東新區(qū)佳林路1028號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：工程管理服務(wù)；市政設(shè)施管理；水污染治理；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）；招投標(biāo)代理服務(wù)；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；城市綠化管理；軟件開發(fā)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)。

4.上海市信息管線有限公司（以下簡(jiǎn)稱“信息管線公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000631131015X，成立于1998年05月13日，法定代表人：黃衛(wèi)軍，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)張江路625號(hào)71813室，經(jīng)營(yíng)范圍：通信管道、通信機(jī)房和光纖線路的建設(shè)、銷售和出租、運(yùn)營(yíng)維護(hù)及工程搶修；市政公用工程施工總承包，通信工程施工總承包（前述兩項(xiàng)憑資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng)）；公共安全防范工程設(shè)計(jì)、施工，通信設(shè)備和鐵塔、天饋系統(tǒng)維護(hù)（憑資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng)）；通信網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)集成（憑資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng)）；集約化信息管線專業(yè)領(lǐng)域的工程設(shè)計(jì)，技術(shù)承包、開發(fā)、咨詢。

（二）相關(guān)關(guān)系情況

1.信息管線公司為浦東新區(qū)“架空線入地和合桿整治工作”合作方，2019年8月14日，浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)與其簽訂有《浦東新區(qū)架空線入地和合桿整治工作協(xié)議書》，合作內(nèi)容是“做好信息架空線入地的現(xiàn)狀摸底、前期規(guī)劃、入地需求征詢及統(tǒng)計(jì)、勘察設(shè)計(jì)、實(shí)施信息架空線入地所需地下管道的施工、穿纜割接、撤線入地和清理無主光纜等全過程工作?！焙献髌谙拗?020年12月31日止。合作區(qū)域包括塘橋新路的架空線入地施工，該區(qū)域架空線入地施工因故沒有在合作期限內(nèi)完成。

2.浦東建管公司為塘橋新路道路拓寬項(xiàng)目代建方，因塘橋新路茂興路口的通信線桿影響道路拓寬施工，浦東建管公司周峰聯(lián)系了承接該路段架空線入地和合桿整治的信息管線公司王歆君，要求信息管線公司拆除影響施工的線桿，并通過信息管線公司提供的聯(lián)系方式聯(lián)系了銀恒公司吳江志，由吳江志安排線桿拆除施工。

3.銀恒公司為信息管線公司浦東新區(qū)架空線入地和合桿整治的合作單位，負(fù)責(zé)具體的架空線入地施工，雙方未簽訂書面協(xié)議。

4.銀恒公司與敏行公司簽訂了《勞務(wù)分包框架合同》，由敏行公司為銀恒公司提供施工勞務(wù)，勞務(wù)分包內(nèi)容為光、電纜吊線的拆除、立桿及監(jiān)控設(shè)備等輔件的拆除等。

（三）事故相關(guān)人員情況

1.吳江志，銀恒公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)架空線入地項(xiàng)目施工管理。

2.陳貴林，敏行公司現(xiàn)場(chǎng)帶班，負(fù)責(zé)敏行公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理。

3.楊芳云，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

4.陳湊林，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

5.陽(yáng)光，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

6.劉翔，敏行公司施工人員，從事架空線拆除作業(yè)。

7.王歆君，信息管線公司項(xiàng)目部員工，負(fù)責(zé)浦東區(qū)域架空線入地項(xiàng)目。

8.周峰，浦東建管公司項(xiàng)目部員工，負(fù)責(zé)塘橋新路拓寬工程項(xiàng)目。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

2023年5月21日10時(shí)左右，根據(jù)浦東建管公司周峰的要求，吳江志通過電話安排陳貴林帶人到塘橋新路茂興路口拆除影響施工的線桿。14時(shí)左右，陳貴林帶領(lǐng)楊芳云、劉翔、陳湊林、陽(yáng)光到達(dá)塘橋新路茂興路口開始作業(yè)。五人的分工為楊芳云站在扶梯上剪鋼絞線，陽(yáng)光幫楊芳云扶梯子，劉翔和陳湊林在路口指揮交通，陳貴林負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理。18時(shí)38分左右，楊芳云在剪斷一根十字交叉鋼絞線后，剩余的線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，梯子向南傾倒，楊芳云失去重心后從梯子上摔到地面，梯子隨后落地?，F(xiàn)場(chǎng)陳貴林等人見狀立即撥打120，救護(hù)人員到場(chǎng)后將楊芳云送至上海仁濟(jì)醫(yī)院東院進(jìn)行搶救。5月22日2時(shí)左右，楊芳云經(jīng)搶救無效死亡。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘查鑒定情況及調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及調(diào)查情況

1.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有監(jiān)控錄像，通過調(diào)取監(jiān)控錄像，看到事發(fā)時(shí)楊芳云站在竹制扶梯上（離地約7米）剪鋼絞線，在剪斷一根十字交叉鋼絞線后，剩余的線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，梯子向南傾倒，楊芳云失去重心后從梯子上摔到地面，安全帽滾落到一旁。

2.監(jiān)控錄像中可見楊芳云未佩戴安全帶。

（二）安全管理情況

1.銀恒公司與敏行公司簽訂了《施工現(xiàn)場(chǎng)安全協(xié)議書》，約定施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)由敏行公司負(fù)責(zé)，銀恒公司有權(quán)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。其中第六條第（二）項(xiàng)明確“施工人員進(jìn)行登高作業(yè)，應(yīng)先檢查登高工具和保險(xiǎn)裝備，防止發(fā)生高處墜落事故。”事發(fā)時(shí)，銀恒公司施工負(fù)責(zé)人吳江志不在現(xiàn)場(chǎng)，安排了陳貴林在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理。

2.銀恒公司制定了登高作業(yè)安全操作規(guī)程，明確“為了登高作業(yè)的安全，盡量使用登高車作業(yè)，當(dāng)施工區(qū)域條件不允許，以及確保登高作業(yè)安全的情況下，也可以使用竹梯進(jìn)行登高作業(yè)?！?/p>

3.銀恒公司對(duì)敏行公司進(jìn)行了安全告知，《安全告知》第一部分高處作業(yè)安全須知的第7條明確：“梯、凳上作業(yè)時(shí)應(yīng)使用絕緣梯、凳，且完好無損；梯子放置角度應(yīng)正確，上頭扎牢，下端防滑，并有人監(jiān)護(hù)”。陳貴林安排陽(yáng)光在地面輔助楊芳云作業(yè)，但未明確其安全監(jiān)護(hù)職責(zé)。

4.銀恒公司對(duì)工人進(jìn)行了三級(jí)安全教育，有教育記錄，其中包含了登高入井施工規(guī)范教育，有楊芳云的教育記錄，但未提供事發(fā)當(dāng)天作業(yè)的安全技術(shù)交底。

5.敏行公司制定了《通信線路登高作業(yè)安全操作規(guī)范》，其中3.1.3規(guī)定“檢查作業(yè)人員個(gè)人防護(hù)用品；必須戴好安全帽，并系緊帽繩；安全帽、安全帶、安全吊繩處于安全狀態(tài)?！?。敏行公司給工人配發(fā)了安全帽、安全帶，但楊芳云作業(yè)時(shí)未戴安全帶。3.2“梯子登高”中的3.2.7規(guī)定“梯子靠在吊線時(shí)，其上端至少應(yīng)高出吊線二擋（60公分），高出部分不得超過梯子的三分之一。梯子與電桿、吊線搭靠處必須用安全吊繩捆扎固定，防止梯子滑動(dòng)、摔倒。” 事發(fā)時(shí)楊芳云使用的扶梯上端未進(jìn)行捆扎固定，自身未佩戴安全帶，安全帽未系帽扣，陳貴林在安排作用前未予以檢查確認(rèn)。

6.敏行公司提供了2023年3月4日、5月12日兩份《班組安全會(huì)議記錄表》，主持人為陳貴林，會(huì)議內(nèi)容包含“嚴(yán)格執(zhí)行公司安全部門規(guī)章制度”。

（三）技術(shù)鑒定情況

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心的鑒定意見為：楊芳云死因符合高墜致顱腦損傷。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

楊芳云，男，46歲，江西上饒人，敏行公司施工人員。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣190萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

楊芳云未正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品，登上架在通信線纜上未按規(guī)定捆扎固定的竹扶梯作業(yè)，剪斷承重的鋼絞線后，剩余線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，造成楊芳云隨同梯子一起從高處墜落。

2.間接原因

銀恒公司未嚴(yán)格落實(shí)公司的各項(xiàng)安全管理制度，未落實(shí)施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，對(duì)安排的架空線桿拆除作業(yè)安全管理缺失，現(xiàn)場(chǎng)帶班負(fù)責(zé)人未履行安全管理責(zé)任，對(duì)登高施工作業(yè)缺乏指導(dǎo)，放任未正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品的楊芳云違章登高。

（二）事故性質(zhì)分析

調(diào)查組認(rèn)定，“5.21”高處墜落死亡事故是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.楊芳云，敏行公司工人，未正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品，登上架在通信線纜上未按規(guī)定捆扎固定的竹扶梯作業(yè)，剪斷承重的鋼絞線后，剩余線纜無法承受梯子及人的載荷發(fā)生斷裂，造成楊芳云隨同梯子一起從高處墜落，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責(zé)任。

2.陳貴林，敏行公司現(xiàn)場(chǎng)帶班，現(xiàn)場(chǎng)安全管理履職不力，未及時(shí)制止、放任工人的違章行為，違反了《上海市安全生產(chǎn)條例》第五十六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

3.吳江志，銀恒公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未對(duì)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法予以行政處罰。

（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

銀恒公司未嚴(yán)格落實(shí)公司的各項(xiàng)安全管理制度，未落實(shí)施工作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，對(duì)安排的架空線桿拆除作業(yè)安全管理缺失，現(xiàn)場(chǎng)帶班負(fù)責(zé)人未履行安全管理責(zé)任，對(duì)登高施工作業(yè)缺乏指導(dǎo)，放任未正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品的楊芳云違章登高，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八第二款、第四十三條、第四十四條第一款、第四十五條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）銀恒公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，作業(yè)前要全面辨識(shí)并告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。要嚴(yán)格高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，強(qiáng)化落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查及安全監(jiān)護(hù)人員的安全管理職責(zé)，及時(shí)制止員工的違章作業(yè)行為，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全告知交底，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)和作業(yè)能力，督促?gòu)臉I(yè)人員規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生。

（二）信息管線公司要加強(qiáng)對(duì)施工單位作業(yè)過程安全監(jiān)管，及時(shí)督促相關(guān)單位做好安全生產(chǎn)工作，避免違規(guī)違章行為產(chǎn)生。

上海銀恒通訊工程有限公司

“5.21”高處墜落死亡事故調(diào)查組

2023年7月11日