2020年8月7日9時30分左右，云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委長流村程水石在建自建房施工工地，發(fā)生一起高空墜落事故，一名工人從排柵架墜落地面受傷，該名傷者送到醫(yī)院經搶救無效死亡，事故直接經濟損失約人民幣25萬元。

接到事故報告后，為迅速查清事故原因、分析事故責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，云城區(qū)人民政府迅速成立了以副區(qū)長為組長，區(qū)應急管理局局長、腰古鎮(zhèn)鎮(zhèn)長為副組長，區(qū)府辦、市公安局云城分局、區(qū)住建局、區(qū)司法局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、區(qū)應急管理局、腰古鎮(zhèn)人民政府、腰古派出所、腰古鎮(zhèn)安監(jiān)所等政府和有關部門人員參加的云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委私人自建房“8?7”一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）,同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)檢察院派員參加事故調查。

事故調查組按照?“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調查取證等方式，查明了事故發(fā)生原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施的建議。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）自建房概況

程水石私人自建房位于云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委長流村，從其提供的云府集建（總字第6號，字〔云腰〕第水-0356號）《集體建設用地使用證》顯示該房屋土地的使用者是程水石，土地類別為宅基地、舊宅，自有使用權面積為293平方米。沒有辦理《建設用地規(guī)劃許可證》和《建設工程規(guī)劃許可證》。該自建房于2020年3月開始動工建設，房屋為框架結構，共建3層，其中一樓層高3.8米、二樓和三樓層高3.6米，占地面積109.61平方米，總建筑面積為353.61平方米（如右圖所示）。至事故發(fā)生時房屋框架墻體已砌筑完畢，事故發(fā)生時工人正從事外墻裝飾工作（貼外墻瓷磚）。自建房外墻搭建了雙排式竹排柵，但是沒有按照規(guī)范采用密目式安全立網封閉，部分排柵搭建所使用的竹竿較陳舊，且存在開裂、發(fā)霉或蟲蛀的情況。（如右圖所示）

（二）工程概況

（1）在房屋建設前，程水石與包工頭吳呀沒有簽訂書面的承建合同，雙方僅僅通過口頭形式商定承包房屋建設工程事宜，雙方約定房屋建設工程由吳呀包工建設，每平方米按390元人民幣計算勞務費用，吳呀負責包工的項目主要包括主體建設、柱梁框架、砌磚、模板、室內裝修和建筑材料搬運等，程水石負責建筑材料（包括建筑材料的購買、排柵和安全網的搭建），按工程進度結算工程款，已結算了約人民幣13萬元。建筑施工工人聘請和工地現(xiàn)場安全管理由吳呀負責。吳呀不具備相應建筑從業(yè)資質。房屋主體建設完成后，程水石與吳呀口頭商定了房屋外墻裝修事宜，雙方約定按照85元每平方米的平面面積計算工錢，同樣是包工不包料，而且不包括排柵搭建工作。

（2）吳呀承接房屋建設工程后，聘請了鄭福（死者）、黃水旺、吳月明、徐永華和程月等5名工人施工，吳呀本人也參與施工作業(yè)。一般工人工資按照每個工作日160元結算，而雜工程月按照110元結算工錢。施工所需的相關設備、工具由吳呀負責，但吳呀為為工人提供安全帽等勞動防護用品，也未對工人進行安全教育培訓。

（3）程水石在房屋基建工程完工后，他讓吳呀幫忙找人搭建排柵，期間工人鄭福聽說屋主要找人搭建排柵，于是他推薦了從事排柵搭建工作的羅偏給程水石認識，之后，程水石與羅偏通過口頭約定按照8元每平方米計算搭建竹排柵的費用，是包工包料的，雙方沒有簽訂書面的合同，截至事故發(fā)生時，程水石已支付了4000元人民幣給羅偏。

（三）事故相關人員基本情況

1、自建房屋主

程水石，男，65歲，身份證號碼：442827195508******，自然人，住廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委長流村66號，是房屋土地的權屬人。

2、自建房承建方

吳呀，男，67歲，個體包工頭，身份證號碼：442827195209******，自然人，住廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委云表村42號，施工隊沒有施工資質，其本人有30多年相關工作經歷，但未經建筑施工安全生產相關培訓、教育。

3、排柵搭建承包方

羅偏，男，53歲，身份證號碼442821196703******，廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委隴村人，其承攬了事故自建房排柵搭建工作。

4、出事工人

鄭福，男，67歲，身份證碼442827195209******，廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委隴村人，吳呀聘請的建筑施工工人。事故發(fā)生時該名工人在外墻排柵上從事高處作業(yè)，其未依法取得高處作業(yè)相關資格上崗作業(yè)。

（四）事故現(xiàn)場情況

8月7日上午8時，吳呀帶領工人到程水石自建房建設工地開工，當天他們的工作是為外墻鋪設瓷磚，吳呀和鄭福使用墨斗在外墻面彈鋪設瓷磚的格子，鄭福站在排柵最高的那一層上拿著墨斗，吳呀站在正下方的房屋二樓的排柵上協(xié)助彈線，黃水旺、吳月明、徐永華等工人則在彈好的格子上鋪設瓷磚，程月則負責攪拌混凝土。大概到了上午9時20分許，吳呀與鄭福差不多彈好了豎向的線，準備休息一下再繼續(xù)工作。此時鄭福的身體向后面的排柵竹竿靠了一下，他所倚靠的排柵竹竿突然斷了，隨后鄭福從高處墜落到了地面上，當場受了重傷，至此發(fā)生了事故。

事故地點位于云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委程水石自建房建設工地。該房屋已建好3層的框架，墻體已砌筑完畢。在自建房外排柵架最頂層位置（與第三層樓頂平齊），有一個1.2米×1.2米的缺口，該缺口中間位置的一根排柵竹竿已經斷開，有一截斷開的竹竿已掉落到地面上，據現(xiàn)場工人指認該缺口位置為出事工人鄭福高處墜落前所在位置。建筑施工工地未見安全警示標識標語。（如上圖所示）

二、事故發(fā)生經過、應急救援、評估和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過

（二）事故應急救援

事故發(fā)生后，吳呀馬上從排柵上下來回到地面上，并扶起鄭福坐起來，詢問鄭福的傷情，并叫其他現(xiàn)場工人撥打120急救電話。在現(xiàn)場的屋主程水石也能積極協(xié)助救治傷者。過了十來分鐘腰古中心衛(wèi)生院的急救醫(yī)生就到了現(xiàn)場，急救醫(yī)生現(xiàn)場檢查和采取急救措施后，將傷者鄭福送到腰古鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救。搶救至上午10點50分，腰古中心衛(wèi)生院搶救的醫(yī)生宣布出事工人鄭福搶救無效死亡。

接到事故報告后，區(qū)政府、腰古鎮(zhèn)政府、區(qū)應急管理局、腰古派出所、腰古鎮(zhèn)安監(jiān)所等相關單位負責人迅速趕到事故現(xiàn)場開展應急處置工作。腰古鎮(zhèn)政府及時將事故上報相關部門，應急管理部門了解事故和人員傷亡情況后按照規(guī)定及時將事故錄入事故綜合直報系統(tǒng)，并將事故情況及時報告區(qū)政府和上級應急部門。

（三）事故應急處置評估

通過對事故應急處置過程調查分析，調查組認為：

1.事故單位方面。經評估認為吳呀、程水石能積極組織工人對出事人員進行施救，現(xiàn)場工人也積極投入搶救出事人員，現(xiàn)場人員能迅速撥打120急救電話協(xié)助救治傷員。以上有關人員救援應急較迅速，同時迅速停止了違規(guī)作業(yè)行為，避免二次事故發(fā)生。

2.政府、部門方面。經評估認為區(qū)政府、腰古鎮(zhèn)政府和應急管理等部門應急值守到位，應急響應迅速，信息報送及時。同時積極開展對死者家屬安撫和賠付等善后工作，實現(xiàn)了無衍生二次事故，無發(fā)生群體事件，應急救援響應迅速，現(xiàn)場處置得當。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)政府、區(qū)應急管理局、市公安云城分局、區(qū)人力資源和社會保障局和腰古鎮(zhèn)政府等有關部門及時協(xié)助做好善后處理和死者家屬安撫工作。經多方努力，在腰古鎮(zhèn)政府人民調解委員會的調解下，2020年8月20日，程水石、吳呀、羅偏與死者的家屬方達成賠償和諒解協(xié)議，死者遺體已火化，事故善后工作已經處理完畢。

三、人員傷亡情況和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

該事故共造成1人死亡，無其他被困人員和受傷人員。死者的基本情況：鄭福，男，67歲，身份證碼442827195209******，戶籍所在地：廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委隴村人。從《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》顯示其因呼吸衰竭、閉合性胸挫傷和創(chuàng)傷性休克搶救無效死亡。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約人民幣25萬元。

四、事故原因和事故性質

（一）事故直接原因

一是鄭福安全意識淡薄，麻痹大意，違反安全操作規(guī)程，在未戴安全帽、安全帶的情況下冒險從事高處作業(yè)。

二是排柵搭建工頭羅偏不具備排柵搭建資質，搭建排柵所用的材料質量較差，再加上排柵未密閉和設置安全網，未及時排除排柵存在的隱患問題。

（二）事故間接原因

1、工程施工方吳呀不具備工程承包資質和個人從業(yè)資格，承接工程施工任務，安全生產責任制和安全管理措施不落實，未編制外墻裝修施工方案，在外墻排柵搭建存在質量問題，且未掛設安全網的情況下，盲目安排施工人員在不安全的條件下作業(yè)，施工人員均為散工無固定施工單位，安排未經安全教育培訓、未取得高處作業(yè)操作證的人員上崗作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因。

2、施工人員鄭福年齡較大，文化程度較低，不具備建筑施工安全相關專業(yè)知識，未取得高處作業(yè)相關資格上崗作業(yè)，也是造成此次事故的重要原因。

3、程水石自建房屋未依法辦理房屋建設有關手續(xù)，違法建設，將房屋建設工程發(fā)包給不具備建筑施工資質的施工方，且沒有簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，對房屋建設工程安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，未及時排除外墻排柵搭建材料質量和未采用密目式安全立網封閉的隱患問題。

（三）事故性質認定

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》及相關法律法規(guī)，調查組認定云城區(qū)腰古鎮(zhèn)私人自建房“8·7”一般事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任單位及責任人的處理建議

（一）鄭福，施工作業(yè)人員。其安全意識淡薄，麻痹大意，不具備建筑施工安全相關專業(yè)知識，違反安全操作規(guī)程，在未取得高處作業(yè)操作證、未戴安全帽、安全帶的情況下冒險從事高處作業(yè)。在事故責任認定上，鄭福對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其已死亡，不再追究其責任。

（二）吳呀，事故房屋建設工程承包方。不具備工程承包資質和個人從業(yè)資格，承接工程施工任務，安全生產責任制和安全管理措施不落實，未編制外墻裝修施工方案，在外墻排柵搭建存在質量問題、排柵未掛設安全網等安全條件不足的情況下，安排未經安全教育培訓、未取得高處作業(yè)操作證的人員上崗作業(yè)。在事故責任認定上，其對事故發(fā)生負有主要管理責任，依據《刑法》第一百三十五條、《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》和《最高人民檢察院?公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號）的等有關規(guī)定，建議吳呀除須承擔相應的民事賠償責任外，由云城區(qū)應急管理局將其移送司法機關處理。

（三）羅偏，事故房屋排柵搭建工頭。不具備排柵搭建資質，搭建排柵所使用的排山竹存在質量問題，未及時排除

排柵存在的隱患問題，令在排柵上作業(yè)人員的安全得不到保障，在事故責任認定上，其對事故發(fā)生負有重要責任。依據《刑法》第一百三十五條、《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》和《最高人民檢察院?公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號）的等有關規(guī)定，建議羅偏除須承擔相應的民事賠償責任外，由云城區(qū)應急管理局將其移送司法機關處理。

（四）程水石，事故房屋屋主。其將建筑工程發(fā)包給不具備相應建筑從業(yè)資質的承建者，建設工地安全防護措施不完善，對房屋建設工程安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，在事故責任認定上，其對事故發(fā)生負有重要責任。依據《刑法》第一百三十五條、《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》和《最高人民檢察院?公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號）的等有關規(guī)定，建議程水石除須承擔相應的民事賠償責任外，由云城區(qū)應急管理局將其移送司法機關處理。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三，切實加強建筑施工安全生產管理，促進全區(qū)建筑行業(yè)安全發(fā)展，提出以下防范和整改措施：

1、轄區(qū)私人自建房業(yè)主、無資質施工單位和作業(yè)人員須深刻吸取事故教訓，立即停止違法建設施工、違規(guī)作業(yè)行為，依法完善和辦理建設施工許可手續(xù)才能繼續(xù)建設，如有特種作業(yè)人員須取得相應特種作業(yè)資格才能上崗作業(yè)，同時做好安全防護措施，確保安全。

2、強化屬地監(jiān)管責任的落實。腰古鎮(zhèn)政府要認真汲取該事故教訓，舉一反三，認真組織實施全鎮(zhèn)安全生產隱患大排查、大整治行動，在轄區(qū)內開展一次農村自建房專項治理行動，嚴格落實農民自建房審批程序，全面、深入、細致開展安全隱患排查活動，認真查找農村建筑施工領域安全生產工作的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時督促落實整改，并將落實整改情況報區(qū)安委辦。

3、嚴格落實責任，建立安全生產監(jiān)管長效機制。各鎮(zhèn)（街）、區(qū)住建部門要嚴格按照“屬地管理”和“誰主管、誰負責”的原則，進一步明確強化責任制的落實，并將落實整改情況報區(qū)安委辦。要構建完善全方位安全生產責任體系，嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”。要強化各有關部門、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦）、村民委員會(社區(qū)居委會)的職責，層層簽訂責任書，確保責任落實到位、落實到人，構筑“橫向到邊、縱向到底”的安全監(jiān)管網絡。