2003年9月12日，錦州石化公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后進行開車，17：10分在減壓爐點火時，發(fā)生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴(yán)重后果，同時造成爐壁及框架嚴(yán)重?fù)p壞，減壓爐整體損毀報廢；事故直接經(jīng)濟損失45萬元。

　　這起事故是在工藝簡單，我們已經(jīng)歷了千百次重復(fù)，最不應(yīng)該出現(xiàn)事故的操作環(huán)節(jié)，因違反規(guī)定，管理混亂而發(fā)生的重大傷亡事故，給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也使企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營陷入十分被動的境地。事過三年，回顧事故的過程和原因，依然刻骨銘心，教訓(xùn)十分深刻。

　　一、事故經(jīng)過

　　2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規(guī)檢修。9月11日8：00時檢修完畢交生產(chǎn)開車。

　　9月11日8：00時至17：00時裝置進行吹掃試壓，17：00時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準(zhǔn)備。20：00時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。

　　9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗儀表；14：00時加熱爐準(zhǔn)備點火。司爐工雷志剛受車間生產(chǎn)主任李忠?guī)X指派找安全員崔寶先聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?，結(jié)果顯示分析合格。16：00時引原油循環(huán)。16：30分車間生產(chǎn)主任李忠?guī)X安排司爐工張利群、雷志剛、王健做點爐準(zhǔn)備及點爐前的最后檢查，安排班長潘建忠?guī)送锻咚瓜到y(tǒng)，準(zhǔn)備點火。16：55分完成常壓爐點火后，司爐工王健直接去減壓爐一層平臺做開閥準(zhǔn)備，雷志剛進入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發(fā)生閃爆。

　　二、事故原因分析

　　1、違章指揮。9月12日14：00時，車間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒有經(jīng)過現(xiàn)場檢查，誤認(rèn)為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態(tài)下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃?xì)怏w含量，化驗分析結(jié)果顯示分析合格，這個分析結(jié)果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時40分，安排操作工點爐。按規(guī)定：確認(rèn)火嘴閥門關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時間，又無人確認(rèn)。錯誤的采樣結(jié)果和違章指揮為事故埋下了禍根。

　　2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結(jié)果導(dǎo)向下，開始點常壓爐和減壓爐，17：10分在點減壓爐時發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過現(xiàn)場勘察：發(fā)現(xiàn)減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個閥門處于不同程度的打開狀態(tài)，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經(jīng)認(rèn)定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據(jù)現(xiàn)場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒有進行認(rèn)真嚴(yán)格細(xì)致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，致使點火時發(fā)生閃爆。點火前操作工沒有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。

　　3、工作過程沒有監(jiān)督。根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應(yīng)該打開直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開鼓風(fēng)機、引風(fēng)機控制好爐膛負(fù)壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機未開，鼓風(fēng)機未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒有及時排空是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

　　4、盲板管理沒有確認(rèn)。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負(fù)責(zé)人一個人負(fù)責(zé)，盲板負(fù)責(zé)人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負(fù)責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負(fù)責(zé)任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關(guān)口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變?yōu)闉?zāi)難性的現(xiàn)實。

　　首先9.12事故是一起嚴(yán)重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點火前沒有認(rèn)真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開引風(fēng)機、鼓風(fēng)機；點火前對工藝流程閥門開關(guān)不檢查、不確認(rèn)，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進行有效的監(jiān)督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規(guī)程規(guī)定的程序進行，沒能及時避免事故發(fā)生。第五，車間工藝員工作不負(fù)責(zé)任，漏插盲板。因此，這是一起嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。