2021年11月23日中午13時(shí)53分許，汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青農(nóng)業(yè)生態(tài)養(yǎng)生系列酒項(xiàng)目甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司箍土窯工程施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生土窯土體坍塌事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失461.5萬元。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，呂梁市主要領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，要求全力組織救援，搜救被困人員，妥善處理善后工作，同時(shí)要做好事故調(diào)查。為認(rèn)真貫徹落實(shí)《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于對(duì)呂梁市汾陽市甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司“11·23”塌方較大事故查處掛牌督辦的通知》要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2021年12月4日，經(jīng)呂梁市人民政府批準(zhǔn)，由市應(yīng)急管理局牽頭，市總工會(huì)、市公安局、市交通局和汾陽市人民政府等單位參加，成立呂梁市人民政府“11·23”較大事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委同步參與進(jìn)駐汾陽市展開了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直按經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故防范工作的措施和建議；按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的有關(guān)規(guī)定與要求，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議。現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位及工程基本情況

（一）建設(shè)單位。

汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司

汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911411825587446903；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)資本：3000萬元；成立日期：2010年8月6日；住所：汾陽市杏花村酒業(yè)集中發(fā)展區(qū)；法定代表人：張偉；經(jīng)營(yíng)范圍：預(yù)包裝食品批零兼營(yíng)：配制酒生產(chǎn)與銷售（法律、法規(guī)禁止的不得經(jīng)營(yíng)，應(yīng)經(jīng)審批的未獲審批前不得經(jīng)營(yíng)，獲批審批以審批有效期限為準(zhǔn)）。

（二）施工單位。

延安澤軒建筑工程有限公司

延安澤軒建筑工程有限公司，成立日期：2019年6月17日；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610600MA6YL60E4M；注冊(cè)資金：200萬元；住所：陜西省延安市寶塔區(qū)南市辦事處市場(chǎng)溝社區(qū)商住小區(qū)3號(hào)樓1層307室；法定代表人：馮青。該公司未取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》。

（三）勞務(wù)分包隊(duì)。

劉軍軍勞務(wù)隊(duì)，是甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司箍土窯工程的分包單位，該工程是從延安澤軒建筑工程有限公司所承攬的掏土窯、箍土窯工程中分包而來。該勞務(wù)隊(duì)未成立公司，不具備建筑工程施工資質(zhì)，負(fù)責(zé)人為劉軍軍，勞務(wù)人員共19人。

（四）工程基本情況。

事故發(fā)生的工程項(xiàng)目：甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司掏土窯、箍土窯工程，該工程項(xiàng)目是甕頭青農(nóng)業(yè)生態(tài)養(yǎng)生系列酒項(xiàng)目規(guī)劃外的項(xiàng)目，現(xiàn)場(chǎng)私自建設(shè)13個(gè)土窯，事故發(fā)生的土窯編號(hào)為11號(hào)，土窯基本參數(shù)：土窯內(nèi)部尺寸為15m（深）×3.5m（寬）×4m（高），土窯深入崖體內(nèi)長(zhǎng)度約10m，崖體外長(zhǎng)度約5m左右。土窯兩側(cè)磚墻及拱頂用機(jī)制紅磚砌筑，兩側(cè)磚墻厚度為370mm，拱頂厚度為240mm。墻體外每隔1m砌筑寬400mm、厚500mm（比墻體厚120mm）的加固磚垛。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2021年11月23日13時(shí)10分許，劉軍軍勞務(wù)隊(duì)作業(yè)人員張永平、曹文平、蘇計(jì)鋒進(jìn)入編號(hào)為11號(hào)窯洞開始施工作業(yè)，13時(shí)53分許，正在該項(xiàng)目場(chǎng)地保養(yǎng)挖掘機(jī)的司機(jī)高東聽見塌方的聲音，回頭就看見項(xiàng)目場(chǎng)地東側(cè)11號(hào)窯洞崖面土體坍塌，高東立即跑到自南向北的13號(hào)窯洞，問里面正在干活的工人，旁邊這個(gè)窯里有人沒有，工人告知高東有人，高東告訴工人旁邊的土窯塌方了，趕緊救人。隨后高東立即給延安澤軒建筑工程有限公司負(fù)責(zé)人馮青打電話說：“出事了”。然后高東駕駛挖掘機(jī)與現(xiàn)場(chǎng)工人開始救援，14時(shí)54分救出第一個(gè)人（張永平）。

（二）事故救援情況。

2021年11月23日15時(shí)26分，汾陽市人民政府接到杏花村鎮(zhèn)電話報(bào)告，2021年11月23日13時(shí)53分許，汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司（杏花村鎮(zhèn)小相寨村西），在箍土窯洞施工建設(shè)過程中，頂側(cè)發(fā)生塌方，3人被困，1人已救出送醫(yī)搶救（經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已無生命體征），其余2人正在救援中。接到報(bào)告后，汾陽市委書記郭紅波（現(xiàn)呂梁市政府副市長(zhǎng)），市委副書記、市長(zhǎng)李正奎（現(xiàn)汾陽市委書記），市委常委、副市長(zhǎng)孟建安，副市長(zhǎng)、公安局長(zhǎng)韓德龍第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織公安局、應(yīng)急管理局、消防隊(duì)、杏花村鎮(zhèn)等部門開展救援工作。18時(shí)19分救出第二個(gè)人，18時(shí)49分救出第三個(gè)人，經(jīng)繼續(xù)挖掘，未發(fā)現(xiàn)其他被困人員，19時(shí)30分現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束。事故造成3人死亡。

事故救援結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)救援人員對(duì)坍塌土方進(jìn)行了測(cè)量計(jì)算，大約6立方左右。

三、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況。

1.張永平，男，身份證號(hào)碼：142328********2013，戶籍所在地：山西省石樓縣曹家垣鄉(xiāng)李家莊村24號(hào)。

2.曹文平，男，身份證號(hào)碼：142328********2019，戶籍所在地：山西省石樓縣曹家垣鄉(xiāng)李家莊村056號(hào)。

3.蘇計(jì)鋒，男，身份證號(hào)碼：142328********1833，戶籍所在地：山西省石樓縣小蒜鎮(zhèn)新村020號(hào)。

（二）經(jīng)濟(jì)損失情況。

本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失461.5萬元

四、事故直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定事故的直接原因是：勞務(wù)作業(yè)隊(duì)未經(jīng)審批、未經(jīng)許可，在未取得工程設(shè)計(jì)資料的情況下，沒有對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，也沒有采取任何安全防護(hù)措施，擅自在土質(zhì)松軟崖壁上組織箍土窯作業(yè)，致使本就穩(wěn)定性差的崖體失穩(wěn)坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

五、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：本起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任人員及處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員。

1.馮青，男，延安澤軒建筑工程有限公司法定代表人，將甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司箍土窯工程轉(zhuǎn)包給不具備施工資質(zhì)的劉軍軍勞務(wù)隊(duì)，未向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)的檢查和安全巡視，甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司下達(dá)停工要求后未向劉軍軍勞務(wù)分包隊(duì)傳達(dá)停工指令，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

建議：移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任；

（二）建議給予政紀(jì)處分人員。

1.楊勝元，男，中共黨員，原汾陽市小相寨村村委支書，對(duì)小相寨村隱患排查檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司違規(guī)建設(shè)的行為，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予相應(yīng)的處分。

2.宋貴生，男，中共黨員，汾陽市杏花村鎮(zhèn)林業(yè)站站長(zhǎng)，小相寨村包村干部，對(duì)小相寨村隱患排查檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司違規(guī)建設(shè)的行為，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予相應(yīng)的處分。

3.張宏敏，女，中共黨員，汾陽市杏花村鎮(zhèn)畜牧站工作人員，小相寨村包村干部，對(duì)小相寨村隱患排查檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司違規(guī)建設(shè)的行為，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予相應(yīng)的處分。

4.呂建宏，男，汾陽市自然資源局杏花村鎮(zhèn)執(zhí)法中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)長(zhǎng)，對(duì)汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司違規(guī)建設(shè)的行為查處不力，雖然下達(dá)了處罰決定和停工通知，但未繼續(xù)跟蹤督促落實(shí)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予相應(yīng)的處分。

5.鄭維忠，男，中共黨員，汾陽市自然資源局執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，督促、指導(dǎo)汾陽市自然資源局杏花村鎮(zhèn)執(zhí)法中隊(duì)工作不力，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予相應(yīng)的處分。

6.郝俊成，男，中共黨員，汾陽杏花村經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)環(huán)保安全部部長(zhǎng)，對(duì)開發(fā)區(qū)內(nèi)隱患排查檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司違規(guī)建設(shè)的行為，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予相應(yīng)的處分。

（三）建議給予行政處罰人員。

1.劉軍軍，男，甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司箍土窯工程負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，在未充分辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的情況下冒險(xiǎn)組織作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項(xiàng)，給予相應(yīng)的行政處罰（自由裁量：處罰上一年年收入的60%）。

2.張偉，男，汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司法人代表，在未取得國(guó)有土地使用證、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建設(shè)工程施工許可證的情況下，將甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司掏土窯、箍土窯工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的延安澤軒建筑工程有限公司進(jìn)行施工作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項(xiàng)，給予相應(yīng)的行政處罰（自由裁量：處罰上一年年收入的60%）。

七、事故責(zé)任單位及處理建議

1.汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青酒莊酒業(yè)有限公司，在未取得國(guó)有土地使用證、建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建設(shè)工程施工許可證的情況下，將甕頭青農(nóng)業(yè)生態(tài)養(yǎng)生系列酒項(xiàng)目規(guī)劃外的掏土窯、箍土窯工程發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的延安澤軒建筑工程有限公司；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未按照規(guī)定委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行施工監(jiān)測(cè)。

建議：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項(xiàng)，給予相應(yīng)的行政處罰（自由裁量：處罰一百二十萬的罰款）。

2.汾陽市杏花村鎮(zhèn)人民政府未按照《汾陽市管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全實(shí)施辦法》第二條之規(guī)定，打擊制止違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)行為不到位。

建議：汾陽市杏花村鎮(zhèn)人民政府向汾陽市人民政府作出深刻檢查。

八、事故防范措施及建議

（一）始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”。

各級(jí)人民政府及其有關(guān)部門要深刻吸取汾陽市杏花村鎮(zhèn)甕頭青農(nóng)業(yè)生態(tài)養(yǎng)生系列酒項(xiàng)目“11·23”土窯坍塌較大事故的沉痛教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。相關(guān)部門要吸取這起事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)部門管理責(zé)任，切實(shí)采取有效措施，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，進(jìn)一步明確和落實(shí)政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任。

（二）嚴(yán)厲打擊非法建設(shè)、違法建筑施工行為。

各級(jí)人民政府及其有關(guān)部門要深入分析非法建設(shè)、違法建筑施工行為產(chǎn)生的根源，嚴(yán)厲打擊建設(shè)工程項(xiàng)目未經(jīng)主管部門審批、不履行建設(shè)工程基本程序、非法從事建設(shè)活動(dòng)；建設(shè)單位任意肢解工程；施工單位無資質(zhì)或超越資質(zhì)范圍承包、違法分包、轉(zhuǎn)包工程，以及施工企業(yè)無相關(guān)資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證，非法從事建設(shè)活動(dòng)；施工企業(yè)“三類人員”（企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員）、特種作業(yè)人員無證上崗等非法違法行為，該停業(yè)整頓的要堅(jiān)決停業(yè)整頓，該降低或吊銷資質(zhì)證書的要堅(jiān)決依法處理，構(gòu)成犯罪的要依法追究刑事責(zé)任。要加強(qiáng)督促檢查和工作指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決有關(guān)地區(qū)工作不深入、打擊不嚴(yán)厲、治理不徹底的突出問題，健全和完善安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化工程建設(shè)各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

工程建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、勘察單位、施工單位和工程監(jiān)理單位以及第三方檢測(cè)評(píng)價(jià)單位應(yīng)切實(shí)履行企業(yè)全員安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，建立健全機(jī)構(gòu)人員設(shè)置、安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度并認(rèn)真貫徹落實(shí)，堅(jiān)決杜絕“包而不管、掛而不管、以包代管、以掛代管”的情況；各相關(guān)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)員工培訓(xùn)、教育和管理工作，建立完善的安全培訓(xùn)、考核制度和錄用機(jī)制，著力提升從業(yè)人員的遵章守制意識(shí)、安全意識(shí)和安全技能。尤其是施工單位要在危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)志，向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。

（四）嚴(yán)格落實(shí)事故上報(bào)規(guī)定。

各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和文件的規(guī)定，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，不得瞞報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)。