2022年5月20日13時(shí)35分許，在和田市古江巴格鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)和田市城市供水水源地置換建設(shè)項(xiàng)目第三（施工）標(biāo)段河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司施工工地，一名工人在管道安裝施工過程中溝壁發(fā)生坍塌，工人全身被掩埋，經(jīng)搶救無效,造成1人死亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，組織公安、應(yīng)急、住建等部門成立事故調(diào)查組對該起事故進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、研究論證、綜合分析，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故原因和性質(zhì)，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施及建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目概況

1.概況：和田市城市供水水源地置換建設(shè)項(xiàng)目第三（施工）標(biāo)段。計(jì)劃開工日期2021年11月16日，計(jì)劃竣工日期2022年7月12日。

2.項(xiàng)目發(fā)包情況：和田市農(nóng)村飲水安全服務(wù)中心于2021年8月18日通過新疆維吾爾自治區(qū)電子招投標(biāo)交易平臺(tái)發(fā)布招標(biāo)公告。于2021年11月16日委托和田市玉泉水務(wù)有限責(zé)任公司實(shí)施該項(xiàng)目并簽訂委托書。河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司通過招投標(biāo)取得和田市城市供水水源地置換建設(shè)項(xiàng)目第三（施工）標(biāo)段，于2021年11月16日與和田市農(nóng)村飲水安全服務(wù)中心委托的和田市玉泉水務(wù)有限責(zé)任公司簽訂了建設(shè)工程施工合同，合同號為GF—2017—0201。新疆金燁工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司于2021年11月5日通過中標(biāo)的方式取得該項(xiàng)目監(jiān)理，并于2021年11月17日與和田市玉泉水務(wù)有限責(zé)任公司簽訂了水利工程施工監(jiān)理合同書。

3.其他情況說明：該項(xiàng)目為水利工程，為改善和田市建成區(qū)30.5萬人供水質(zhì)量。該項(xiàng)目在開工時(shí)期未及時(shí)向項(xiàng)目主管部門備案。

（二）傷亡人員基本情況

徐某某，男，漢族，1968年5月出生，2022年5月8日河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司和田市城市供水水源地置換建設(shè)項(xiàng)目第三（施工）標(biāo)段電焊工，持有有效作業(yè)資質(zhì)證書，在本次管溝坍塌事故中死亡。

（三）項(xiàng)目實(shí)施單位概況

和田市農(nóng)村飲水安全服務(wù)中心，機(jī)構(gòu)類型：事業(yè)單位，法定代表人王某，經(jīng)營狀態(tài)為存續(xù)，注冊地址為和田市北京西路384號，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼126532******10146D。

和田市玉泉水務(wù)有限責(zé)任公司，機(jī)構(gòu)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人為張某某，經(jīng)營狀態(tài)為存續(xù)，注冊地址為新疆和田地區(qū)和田市東巴克路47號，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼916532******10514L。

（四）事故發(fā)生區(qū)域：事故發(fā)生在和田市古江巴格鄉(xiāng)屯墾東路31號報(bào)警點(diǎn)（天合4號加氣站后門）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過，救援情況及善后處理情況

1.事故發(fā)生的經(jīng)過：2022年5月20日12時(shí)30分許施工至屯墾東路31號報(bào)警點(diǎn)（天合4號加氣站后門）工段管道對口作業(yè)時(shí)，張某某和徐某某，其兄3人正在管溝內(nèi)實(shí)施鋼管對口作業(yè)，李某某在管溝上方路面上觀察管溝內(nèi)的作業(yè)情況，并指揮3人作業(yè)。徐某某在管溝溝底，塌方的位置觀察鋼管對口情況，張某某和其兄站在鋼管上方。這時(shí)在管溝上方路面上觀察管溝內(nèi)作業(yè)的李某某發(fā)現(xiàn)徐某某左上方有石子掉落，有坍塌的危險(xiǎn)，隨即大聲呼喊提醒管溝內(nèi)的3人迅速撤離，同時(shí)管溝南側(cè)溝壁發(fā)生坍塌，將徐某某全身掩埋。坍塌發(fā)生后，在地面上觀察作業(yè)的李某某，張某某，其兄立即跳到溝底進(jìn)行施救并大聲呼救，此時(shí)正在巡邏經(jīng)過的38號警務(wù)站副站長亞某聽到呼救立即趕赴增援，撥打了110電話，并攔截下經(jīng)過此處的古江巴格鄉(xiāng)衛(wèi)生院救護(hù)車進(jìn)行搶救。

2.應(yīng)急救援情況：事故發(fā)生后，120，110以及消防救援大隊(duì)等各支救援力量趕赴現(xiàn)場實(shí)施救援，到達(dá)現(xiàn)場后10分鐘左右將被掩埋的徐正學(xué)成功救出，對傷者進(jìn)行了現(xiàn)場施救。徐某某經(jīng)送和田地區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。市住建局、應(yīng)急管理局等部門趕到現(xiàn)場后立即開展調(diào)查取證，核實(shí)人員身份、傷情等信息，同時(shí)按照事故報(bào)送流程將事故情況第一時(shí)間向市委、市政府及地區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告。

3.善后處理情況：事故發(fā)生后，河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司積極與死者家屬商談賠償事宜。于5月23日與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議并簽訂了協(xié)議書和諒解書，共計(jì)賠付死者家屬170萬元。賠償協(xié)議談成后，死者于25日安葬于南山公墓。目前，死者徐某某善后工作已經(jīng)處理完畢，事故發(fā)生及其事故調(diào)查期間，未發(fā)生影響社會(huì)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，其家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

未按照管溝開挖施工方案及安全技術(shù)交底進(jìn)行施工，管溝未進(jìn)行支撐防護(hù)；現(xiàn)場作業(yè)人員無視安全規(guī)定，違規(guī)作業(yè)；管溝壁在重力作用下發(fā)生局部坍塌，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.徐某某安全意識(shí)淡薄，在未充分辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)入管溝內(nèi)冒險(xiǎn)作業(yè)，管溝坍塌時(shí)躲避不及時(shí)。

2.河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司在實(shí)施和田市城市供水水源地置換建設(shè)項(xiàng)目第三（施工）標(biāo)段工程施工過程中，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排查，消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患。

3.未按照管溝開挖施工方案及安全技術(shù)交底進(jìn)行施工，管溝未進(jìn)行支撐防護(hù)。

（三）事故性質(zhì)：經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定和田市“5·20”管溝坍塌亡人事故為一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

（四）事故等級：一般事故

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條、第二十五條、第二十八條、第三十五條、第四十四條、第四十六條之規(guī)定，建議由和田市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，對河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司給予行政處罰。

2.新疆金燁工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)。在項(xiàng)目實(shí)施期間，未有效開展安全生產(chǎn)隱患排查監(jiān)理，未向建設(shè)單位或施工單位提出相關(guān)問題；在日常監(jiān)管中，采取口頭方式督促施工單位整改安全隱患；對事故發(fā)生區(qū)域的地質(zhì)外部環(huán)境及未做防護(hù)支撐排查不細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)安全隱患。以上違反了《中華人民共和國建筑法》第三十二條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條之規(guī)定，在本次事故中，新疆金燁工程項(xiàng)目管理咨詢有限公司對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由水利部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予處理并報(bào)市安委辦備案。

3.和田市農(nóng)村飲水安全服務(wù)中心，作為市水利局下屬獨(dú)立事業(yè)法人單位，此項(xiàng)目業(yè)主方，市水利局作為行業(yè)監(jiān)管單位履行監(jiān)管職責(zé)不到位。作為項(xiàng)目業(yè)主單位和監(jiān)管單位，在項(xiàng)目實(shí)施過程中，未督促監(jiān)理公司按照程序履行監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)排查隱患并采取有效措施消除安全隱患；對事故發(fā)生區(qū)域存在外界環(huán)境因素隱患，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)分析論證；未督促施工單位按照溝開挖施工方案及安全技術(shù)交底進(jìn)行施工。建議對農(nóng)村飲水安全服務(wù)中心2022年度安全生產(chǎn)考核“一票否決”；市水利局向市政府作深刻書面檢討，結(jié)果報(bào)市安委辦備案。

4.和田市玉泉水務(wù)有限責(zé)任公司受委托簽訂了工程建設(shè)合同。未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，與施工單位簽署的和田市城市供水水源地置換建設(shè)項(xiàng)目第三（施工）標(biāo)段《建設(shè)工程施工合同》中無有關(guān)安全生產(chǎn)的約定內(nèi)容。建議由市政府安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)對和田市玉泉水務(wù)有限責(zé)任公司法人進(jìn)行約談。

5.古江巴格鄉(xiāng)人民政府履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，未按照職責(zé)對本行政區(qū)域或者管理區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查。該項(xiàng)目于2022年5月6日施工到屯墾東路31號報(bào)警點(diǎn)（天合4號加氣站后門）工段時(shí)未及時(shí)向古江巴格鄉(xiāng)人民政府備案。古江巴格鄉(xiāng)人民政府未對轄區(qū)內(nèi)施工的和田市城市供水水源地置換建設(shè)項(xiàng)目第三（施工）標(biāo)段施工工地進(jìn)行監(jiān)督管理。建議古江巴格鄉(xiāng)人民政府向市政府作深刻書面檢討，結(jié)果報(bào)市安委辦備案。

五、事故防范和整改措施建議

1.河南盛世永昌建設(shè)工程有限公司應(yīng)當(dāng)深刻汲取事故教訓(xùn)，健全并有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保各級負(fù)責(zé)人，安全管理人員，作業(yè)人員有效落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃并認(rèn)真組織實(shí)施，加強(qiáng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)規(guī)章制度，操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全監(jiān)管和隱患排查治理工作力度。

2.和田市農(nóng)村飲水安全服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在工程項(xiàng)目發(fā)包，管理，監(jiān)督工作中，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)國家，行業(yè)以及地方有關(guān)安全生產(chǎn)工作的法律，法規(guī)以及標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范的規(guī)定，確保工程項(xiàng)目安全費(fèi)用的提取和有效投入使用，保障水利，水務(wù)工程的安全實(shí)施。

3.和田市玉泉水務(wù)有限責(zé)任公司應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在實(shí)施本公司以及受委托實(shí)施的工程項(xiàng)目中，依法依規(guī)簽署有關(guān)工程項(xiàng)目的合同，法律文件，并認(rèn)真審核，審查有關(guān)單位，人員的資質(zhì)，并監(jiān)督施工單位履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對施工現(xiàn)場以及施工人員相關(guān)安全措施的落實(shí)予以督促。

4.和田市水利局應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，依法依規(guī)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想，積極響應(yīng)國家，自治區(qū)有關(guān)依法治國，依法治疆的工作部署，履行部門執(zhí)法監(jiān)督責(zé)任，依法依規(guī)對行業(yè)（領(lǐng)域）安全生產(chǎn)工作實(shí)施監(jiān)管。

5.古江巴格鄉(xiāng)人民政府要進(jìn)一步強(qiáng)化屬地管理責(zé)任意識(shí)，開展轄區(qū)內(nèi)建筑施工領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，積極與行業(yè)主管部門溝通，動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)內(nèi)各類建筑施工企業(yè)的開工情況，同時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)管人員專業(yè)能力，提高安全監(jiān)督檢查水平，對建筑施工中的安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查做到全覆蓋。