2018年10月10日14:07左右，湖南天人安裝建設(shè)有限公司在中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司環(huán)保分廠板框式壓濾機(jī)拆除過(guò)程中發(fā)生一起燃爆傷害事故，事故造成1人死亡，1人受傷，傷者經(jīng)搶救于2018年10月31日凌晨1點(diǎn)左右不治身亡。直接經(jīng)濟(jì)損失300余萬(wàn)元。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了此次事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位、項(xiàng)目、人員基本情況

（一）事故發(fā)生單位：湖南天人安裝建設(shè)有限公司

湖南天人安裝建設(shè)有限公司位于長(zhǎng)沙市天心區(qū)芙蓉南路一段,成立于2007年12月26日，營(yíng)業(yè)期限為2007年12月26日至2027年12月25日。法定代表人喻*秋。公司作為安裝建設(shè)企業(yè)，有中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書。

2018年，湖南天人安裝建設(shè)有限公司列入株洲市清水塘老工業(yè)區(qū)涉危涉化企業(yè)拆除工作《驗(yàn)收程序手冊(cè)》名錄并中標(biāo)，承擔(dān)中鹽株化系統(tǒng)處理項(xiàng)目施工工作。

（二）事故相關(guān)單位：中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司

中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限責(zé)任公司（簡(jiǎn)稱中鹽株化）位于株洲市石峰區(qū)清水塘，始建于1956年，是湖南省大型化工企業(yè)集團(tuán)，2007年5月23 日，中鹽株化正式掛牌成立，由中國(guó)鹽業(yè)總公司控股（占65%）法定代表人：陳*華，2001年，從誠(chéng)信公司分立組建了湖南永利化工股份有限公司。自2011年集團(tuán)公司強(qiáng)力啟動(dòng)改革，暫實(shí)行中鹽株化集團(tuán)、誠(chéng)信公司、永利公司三塊牌子、一套人馬運(yùn)作，再通過(guò)股權(quán)調(diào)整過(guò)渡到一塊牌子、一套人馬。

2014年公司全線停止生產(chǎn)，2015年12月宣告破產(chǎn)，2016年1月成立了中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人，法定代表人為尹*明。2017年中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人簽訂《收儲(chǔ)合同》，資產(chǎn)全部移交株洲市清水塘投資集團(tuán)有限公司。

根據(jù)株洲市清水塘搬遷改造指揮部工作要求，中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人于2017年12月28日下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《中鹽株化場(chǎng)地遺留危險(xiǎn)化學(xué)品及殘?jiān)鼜U液處置工作安排》的通知，開(kāi)始對(duì)遺留危險(xiǎn)化學(xué)品及殘?jiān)鼜U液進(jìn)行處置。

（三）項(xiàng)目基本情況

2018年4月，中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人通過(guò)中介機(jī)構(gòu)湖南建業(yè)管理咨詢有限公司組織的公開(kāi)招標(biāo)，產(chǎn)生施工單位湖南天人安裝建設(shè)有限公司（因企業(yè)出資，無(wú)需招投標(biāo)備案手續(xù)）。6月1日簽訂了系統(tǒng)處理項(xiàng)目施工合同安全責(zé)任合同，主要是對(duì)遺留危險(xiǎn)化學(xué)品及殘?jiān)鼜U液進(jìn)行處置，為全面拆除作準(zhǔn)備。? ? ? 2018年7月10日株洲市清水塘投資集團(tuán)有限公司出具《委托函》，委托中鹽湖南株洲化工集團(tuán)有限公司破產(chǎn)管理人對(duì)不可搬遷設(shè)備、管道進(jìn)行拆除。7月19日該項(xiàng)目在株洲市石峰區(qū)發(fā)展和改革局進(jìn)行了備案，7月25日編制了不可搬遷設(shè)備、管道拆除項(xiàng)目實(shí)施方案，并于8月7日上報(bào)至株洲市環(huán)境保護(hù)局、株洲市安監(jiān)局備案。9月下旬開(kāi)始拆除翔宇公司、乙炔站等生產(chǎn)裝置，事故發(fā)生時(shí)正在處理環(huán)保廠生產(chǎn)裝置。

（四）環(huán)保廠具體項(xiàng)目情況

環(huán)保廠主要功能是對(duì)進(jìn)廠的化工、化肥片區(qū)工藝廢水進(jìn)行處置；

板框壓濾機(jī)對(duì)廢水的進(jìn)行預(yù)處理，通過(guò)對(duì)污泥進(jìn)行壓榨達(dá)到廢水的固液分離目的，便于廢水滿足進(jìn)入下一步處理的要求。板框壓濾機(jī)由機(jī)架部分、過(guò)濾部分、液壓系統(tǒng)、電控系統(tǒng)組成。該處作業(yè)主要是危險(xiǎn)臺(tái)面的清理、所有管道的斷開(kāi)，把壓濾機(jī)的板框清理出來(lái)，把泥巴清理干凈。事故發(fā)生前兩天已完成臺(tái)面和管道清理，只剩下板框及泥巴清理。

（五）相關(guān)人員情況

1、賀*男，50歲，原中鹽株化職工。2018年6月1日與湖南天人安裝建設(shè)有限公司簽訂了勞動(dòng)合同，任清理作業(yè)小組組長(zhǎng)。

2、周利*。男，50歲，原中鹽株化職工。與湖南天人安裝建設(shè)有限公司簽訂了勞動(dòng)合同，為清理作業(yè)小組成員。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

(一）事故經(jīng)過(guò)

2018年10月10日8時(shí)左右，湖南天人安裝建設(shè)有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人艾*飛安排賀*、周*二人用手動(dòng)葫蘆拉開(kāi)壓濾板的方法對(duì)原環(huán)保處理廠的板框壓濾機(jī)里的污泥進(jìn)行清理，二人準(zhǔn)備好手拉葫蘆、鋼絲繩等工具后便開(kāi)始工作，艾*飛從壓濾機(jī)廠房離開(kāi)到其它作業(yè)點(diǎn)協(xié)調(diào)工作。10時(shí)左右，湖南天人安裝建設(shè)有限公司外聘安全管理人員華*祥進(jìn)行安全巡查時(shí)，看到賀*、周*正在用手拉葫蘆拉壓濾機(jī)濾板，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)異常。

14時(shí)左右，華*祥再次來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查時(shí)，聽(tīng)說(shuō)壓濾機(jī)濾板已拉開(kāi)了一點(diǎn)，就決定上平臺(tái)去看，剛上到平臺(tái)左邊就聽(tīng)到一聲巨響，看到一陣黑煙。屋頂哄哄響。過(guò)了一分鐘左右，跑到外面使勁喊周*，周*應(yīng)了一聲，身上有火焰，外面工人徐*初跑過(guò)來(lái)拿滅火器對(duì)周*進(jìn)行滅火。又到周圍四處找賀*，發(fā)現(xiàn)賀*倒在地上，沒(méi)動(dòng)靜。華*祥馬上打電話給中鹽株化安全負(fù)責(zé)人羅*強(qiáng)，要他快點(diǎn)過(guò)來(lái)。

（二）救援救治情況

事故發(fā)生后，湖南天人安裝建設(shè)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員顏*軍立即趕至現(xiàn)場(chǎng)并于14:09撥打了120，接著撥打了中鹽株化集團(tuán)主管項(xiàng)目的文*報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生閃爆；約14:15分左右120救護(hù)車趕至現(xiàn)場(chǎng)，說(shuō)賀*沒(méi)有生命體征了，后對(duì)周*立即搶救，并立即送往二醫(yī)院后轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院救治。10月20日因傷情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至長(zhǎng)沙湘雅醫(yī)院救治，10月31日凌晨1點(diǎn)左右救治無(wú)效身亡。

（三）事故報(bào)告及處置情況

事故發(fā)生后，湖南天人安裝建設(shè)有限公司將事故情況報(bào)告了中鹽株化，但未按照法律規(guī)定及時(shí)向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門和其他負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門報(bào)告。16:00左右石峰區(qū)應(yīng)急辦接到市應(yīng)急辦詢問(wèn)信息后，立即報(bào)告區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)，安排副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)公安分局局長(zhǎng)、副區(qū)長(zhǎng)，及安監(jiān)、環(huán)保、公安相關(guān)部門負(fù)責(zé)人迅速趕至現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)事故情況，安排相關(guān)人員拉起警戒線，疏散無(wú)關(guān)人員，責(zé)令立即停止所有拆除和清理工作，全力搶救受傷人員，妥善處置身亡人員并安撫好家屬情緒；同時(shí)按要求上報(bào)事故信息，隨后成立事故調(diào)查組安排開(kāi)展事故調(diào)查。

湖南天人安裝建設(shè)有限公司先后于10月12日和11月4日與賀*、周*家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并已全部支付到位，目前死者家屬情緒穩(wěn)定。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)過(guò)查閱資料、調(diào)閱當(dāng)事人的談話筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘察和取樣分析，專家組認(rèn)為本次事故的直接原因?yàn)椋涸诓鹦秹簽V機(jī)的過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員擅自改變?cè)ㄊ┕し桨福e(cuò)誤使用氧氣作為加壓氣體輸入油缸內(nèi)驅(qū)動(dòng)活塞，以此去頂開(kāi)壓路機(jī)的板框壓蓋。結(jié)果氧氣與油缸內(nèi)殘留的油質(zhì)接觸，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，放出大量熱量，導(dǎo)致油缸內(nèi)壓力集聚上升無(wú)法排泄，最后發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

1、湖南天人安裝建設(shè)有限公司安全管理混亂：主體責(zé)任落實(shí)不力，作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，未經(jīng)考核合格就安排上崗作業(yè)；安全責(zé)任制落實(shí)不力，安全監(jiān)管流于形式；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重失職，未有效制定風(fēng)險(xiǎn)的消減和控制、應(yīng)急處理措施，并組織進(jìn)行交底，使員工了解掌握所拆除的設(shè)備存在的危險(xiǎn)有害因素和對(duì)策措施，熟悉掌握控制危險(xiǎn)和應(yīng)急處理的技能。

2、湖南天人安裝建設(shè)有限公司違反施工方案組織施工：違反《系統(tǒng)處置方案》中的人員構(gòu)成要求，違規(guī)安排賀*、周*到環(huán)保廠進(jìn)行作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，湖南天人安裝建設(shè)有限公司在中鹽株化系統(tǒng)處理項(xiàng)目中安全管理混亂，違反施工方案組織施工，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)定此次燃爆事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級(jí)為一般事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）免于處理的人員

賀*、周*。違反《系統(tǒng)處置方案》中施工安全控制體系第10項(xiàng)要求（如遇不明情況，應(yīng)立即停止作業(yè)，并及時(shí)向有關(guān)人員匯報(bào)，視特殊情況撤出現(xiàn)場(chǎng)，采取相應(yīng)安全防護(hù)措施，并經(jīng)廠方或?qū)I(yè)安全人員同意后方能作業(yè)），在板框拉開(kāi)受阻的情況下，擅自決定采用氣壓沖開(kāi)方式，錯(cuò)誤使用氧氣作為加壓氣體輸入油缸內(nèi)驅(qū)動(dòng)活塞，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。因其已死亡，建議不再追究。

（二）給予行政處罰的單位和個(gè)人

1、湖南天人安裝建設(shè)有限公司。在中鹽株化系統(tǒng)處理項(xiàng)目中安全管理混亂，違反施工方案組織施工，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，同時(shí)遲報(bào)事故信息，建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條予以行政處罰。

2、喻*秋。湖南天人安裝建設(shè)有限公司董事長(zhǎng)，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，落實(shí)主體責(zé)任不力，事故發(fā)生1小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第106條予以行政處罰。

（三）企業(yè)內(nèi)部予以處理的人員

1、曹*洲。湖南天人安裝建設(shè)有限公司副總經(jīng)理，主管公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)本次施工項(xiàng)目的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估審批不嚴(yán)，對(duì)株化項(xiàng)目的安全檢查不到位；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由湖南天人安裝建設(shè)有限公司給予處罰。

2、朱*祥。湖南天人安裝建設(shè)有限公司株洲分公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)工地的安全檢查。對(duì)株化項(xiàng)目的安全管理工作不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議由湖南天人安裝建設(shè)有限公司給予處罰。

3、顏*軍。湖南天人安裝建設(shè)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員，負(fù)責(zé)株化系統(tǒng)處理項(xiàng)目協(xié)調(diào)工作?，F(xiàn)場(chǎng)管理工作不到位，安全巡查不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由湖南天人安裝建設(shè)有限公司給予處罰。

4、艾*飛。湖南天人安裝建設(shè)有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安排施工班組的工作任務(wù)，調(diào)度班組人員。作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，安全巡查不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由湖南天人安裝建設(shè)有限公司給予處罰。

5、華*祥。湖南天人安裝建設(shè)有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全員。負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作。安全管理不力，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不充分，編制安全措施不全面。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由湖南天人安裝建設(shè)有限公司給予處罰。

六、防范措施

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人既要對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé),又要對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)。企業(yè)要依據(jù)“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度建設(shè)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，并把安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度嚴(yán)格落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位、每個(gè)人。

（二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)各級(jí)管理人員和員工的安全知識(shí)的教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員事故隱患辨識(shí)能力，杜絕類似事故的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)對(duì)清水塘老工業(yè)區(qū)搬遷企業(yè)在拆除過(guò)程的安全監(jiān)管。清水塘老工業(yè)區(qū)搬遷改造的化工、冶煉企業(yè)多，危化物品處置和涉危涉化設(shè)施設(shè)備眾多，在搬遷改造過(guò)程中要督促企業(yè)制定詳細(xì)拆除方案，聘請(qǐng)有資質(zhì)的專業(yè)隊(duì)伍和人員進(jìn)行施工和監(jiān)理。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保設(shè)備管道置換清洗干凈徹底后再進(jìn)行施工，保證拆除安全，杜絕類似事故發(fā)生。