2022年4月3日15時30分許，四川豪蕓通用航空有限公司發(fā)生一起動力三角翼（又稱動力懸掛滑翔機、動力懸掛滑翔翼）墜落并起火事故，造成2人死亡，動力三角翼燒毀，直接經(jīng)濟損失約560萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）等相關規(guī)定，成立了以崇州市政府副市長為組長，市應急局主要負責同志為副組長，市應急局、市公安局、市文旅局、市人社局、市總工會和道明鎮(zhèn)政府分管負責同志為成員的四川豪蕓通用航空有限公司“4?3”動力三角翼墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。聘請航空運動專家參與事故調(diào)查、進行技術分析，并邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院、市法院、民航四川監(jiān)管局、四川省航空運動協(xié)會派員參加。4月7日成都市政府安辦對該起事故調(diào)查處理進行掛牌督辦。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2022年4月3日，四川豪蕓通用航空有限公司（以下簡稱豪蕓航空公司）會員晏滔邀請趙曉明等朋友到四川豪蕓通用機場（以下簡稱豪蕓通用機場）參加其奶奶生日慶祝活動，活動中包含乘坐動力三角翼項目，該項目消費從晏滔會員卡中扣除。豪蕓航空公司工作人員唐琪于當日9時30分許向四川省低空空域協(xié)同運行中心申報飛行計劃。批準后，豪蕓航空公司飛行駕駛員江興宇駕駛動力三角翼搭載體驗者于9時55分開始體驗飛行，當日已完成13架次，每架次飛行時間約15分鐘。15時20分許，江興宇駕駛動力三角翼搭載體驗者趙曉明進行當日第14次飛行，從豪蕓通用機場起飛，沿豪蕓通用機場至白塔湖線路飛行。15時28分許，江興宇通過無線電對講機向塔臺指揮員鮮智利請示返航，經(jīng)鮮智利同意后返航，在返航途中于15時30分許墜落在道明鎮(zhèn)雙鳳村1組一農(nóng)田內(nèi)（距豪蕓通用機場直線距離2.18公里）并起火，江興宇、趙曉明當場死亡。

（二）事故應急救援情況。

事故發(fā)生后，4月3日15時34分崇州市110指揮中心接到事故警情后，出警現(xiàn)場核查，于15時43分向崇州市委市政府總值班室報告相關情況，總值班室接報后，立即向值班領導匯報并通知相關單位，同步向成都市委、市政府總值班室報告事故情況，市委主要負責同志以及應急、公安、消防、文旅、道明鎮(zhèn)等相關人員接報后立即趕赴現(xiàn)場，開展事故應急處置。19時30分，崇州市召開專題會議研究部署事故處置工作，組建事故處置指揮部，下設善后工作、事故調(diào)查、安全隱患排查整治等專項工作組。指揮部統(tǒng)一調(diào)度、一線指揮，各工作組分頭行動、各司其職，迅速開展事故處置各項工作。在成都市應急局、體育局、公安局、民航四川監(jiān)管局、四川省航空運動協(xié)會專家的指導下，崇州市連夜開展事故處置，事故應急處置快速響應，高效協(xié)同。應急處置中未發(fā)生次生衍生事故。

（三）傷亡人員和直接經(jīng)濟損失及善后處置情況。

1.死亡人員情況。

（1）江興宇，男，漢族，1992年8月13日出生，戶籍地：成都市龍泉驛區(qū)東安街道蒲草村，動力三角翼駕駛員。

（2）趙曉明，男，漢族，1984年11月29日出生，戶籍地：成都市青羊區(qū)蜀輝路235號，動力三角翼體驗者。

2.直接經(jīng)濟損失及善后處置情況。

該起墜落事故造成2人死亡，動力三角翼損壞，直接經(jīng)濟損失約560萬元，2名死者相繼火化安葬。

二、事故基本情況

（一）事故單位概況。

1.公司基本情況。2014年9月26日經(jīng)民航西南地區(qū)管理局批復（民航西南局函〔2014〕219號）同意豪蕓航空公司籌建；西部戰(zhàn)區(qū)空軍參謀部與崇州市人民政府達成協(xié)議，同意設立豪蕓通用機場作為臨時起降點；四川省低空空域協(xié)同管理委員會明確川協(xié)1號豪蕓空域責任主體單位為豪蕓航空公司，豪蕓航空公司組織管理川協(xié)1號豪蕓空域的飛行活動，飛行高度為真高300米（含）以下且不超過成都雙流機場修正海壓1900米。

2.公司經(jīng)營許可情況。豪蕓航空公司，注冊類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本（人民幣）貳仟萬元，統(tǒng)一社會信用代碼915101843946240262。豪蕓航空公司取得民航西南地區(qū)管理局頒發(fā)的《通用航空企業(yè)經(jīng)營許可證》（民航通企字第0313號）。當前經(jīng)營范圍為載人類：空中游覽，航空護林，個人娛樂飛行。其他類：直升機機外載荷飛行，人工影響天氣，航空攝影，空中巡查，城市消防，私用駕駛員執(zhí)照培訓，空中廣告，表演飛行，運動駕駛員執(zhí)照培訓。豪蕓航空公司法定代表人為魯濤，安全管理員為鮮智利。

豪蕓航空公司現(xiàn)有R44直升機1架、CTLS輕型飛機2架、動力三角翼1架（事發(fā)動力三角翼）。根據(jù)《民用航空器適航管理條例》《動力懸掛滑翔運動管理辦法》的規(guī)定，R44直升機1架、CTLS輕型飛機2架由民航四川監(jiān)管局負責管理，動力三角翼1架（事發(fā)動力三角翼）屬于航空體育器材，由四川省體育行政部門進行管理，中國航空運動協(xié)會、四川省航空運動協(xié)會協(xié)助做好有關管理工作。

根據(jù)《航空飛行營地管理規(guī)定（試行）》規(guī)定，2018年5月，豪蕓航空公司經(jīng)中國航空運動協(xié)會批準為航空飛行營地。四川豪蕓通航航空飛行營地由省體育行政部門和四川省航空運動協(xié)會負責管理。

（二）事故動力三角翼情況。

1.基本情況。事故動力三角翼型號為AirBorne XT912動力懸掛滑翔機（ROTAX91280馬力發(fā)動機，機身序列號為107566，發(fā)動機序列號為6771684），2015年4月27日從北京天業(yè)聯(lián)合航空運動器材有限公司購入，機身一切險及責任保險投保中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司四川省分公司國際業(yè)務營業(yè)部，保險有效期至2022年4月30日24時。該動力三角翼最大起飛重量為450Kg，可載2人，實載2人。豪蕓航空公司2021年12月向中國航空運動協(xié)會提交了AirBorne XT912動力三角翼備案申請。

2.飛行駕駛員情況。江興宇為豪蕓航空公司動力三角翼飛行駕駛員，2017年6月20日取得動力三角翼初級飛行駕駛員資質(zhì)，2021年4月取得動力三角翼中級飛行駕駛員資質(zhì)，江興宇在升中級飛行駕駛員時完成了初級維修員相關理論學習。

3.維護保養(yǎng)情況。事故動力三角翼發(fā)動機為912系列，該系列發(fā)動機維護手冊規(guī)定為確保持續(xù)的適航性，發(fā)動機每運行100小時，必須進行檢查；翻修時間間隔為2000小時或者15年。通過詢問及查詢《動力三角翼發(fā)動機日志》《航材出入庫記錄》，動力三角翼日常維護保養(yǎng)由江興宇負責，《動力三角翼發(fā)動機日志》記錄從2020年5月8日至2022年3月11日期間共維護保養(yǎng)7次，但未記錄檢查發(fā)動機保養(yǎng)后運行狀態(tài)的情況，3月11日保養(yǎng)后至事發(fā)前，動力三角翼發(fā)動機工作累計8小時11分鐘。

4.專家意見及鑒定情況。

2022年4月4日上午，事故調(diào)查組邀請四川省航空運動協(xié)會3名專家現(xiàn)場踏勘和綜合分析，原因分析為：

（1）初步判斷為飛行器機械故障，造成飛行器墜地。

（2）飛行器處于正常路線，在突遇機械故障時，飛行員為避讓高壓輸電線路，導致安全高度不足墜地。

（3）飛行器墜地后滲油引發(fā)燃燒。

根據(jù)專家組技術分析，2022年4月4日下午，事故調(diào)查組委托四川西華交通司法鑒定中心對涉事動力三角翼（發(fā)動機）故障情況進行鑒定。鑒定意見為：

（1）動力三角翼的發(fā)動機在事故前曲軸主軸頸軸承、連桿軸承燒蝕，存在燒瓦故障。

（2）動力三角翼的發(fā)動機曲軸、連桿等高速運動部件在缺少潤滑或潤滑不良的情況下，發(fā)動機長期使用，曲軸主軸頸軸承、連桿軸承燒蝕，發(fā)生燒瓦故障，曲軸、連桿與其軸承之間摩擦阻力增大，致使發(fā)動機動力下降；事故前，已發(fā)生燒瓦故障的動力三角翼發(fā)動機持續(xù)工作，其曲軸主軸頸、連桿軸承、曲柄銷工作表面溫度升高，軸瓦燒蝕嚴重，使其發(fā)動機3缸、4缸的連桿大頭與曲柄銷聯(lián)接卡滯，連桿無法轉動，活塞無法運動，致使發(fā)動機熄火，引發(fā)事故。

（三）事發(fā)現(xiàn)場情況。

1.現(xiàn)場勘驗情況。事故現(xiàn)場位于四川省成都市崇州市道明鎮(zhèn)雙鳳村一組一農(nóng)田，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一架被燒毀的動力三角翼殘骸和2具被燒焦的尸體。動力三角翼殘骸的東面為田坎，南面為田坎，西面為其他農(nóng)田，北面為其他農(nóng)田。動力三角翼機頭朝西機尾朝東，動力三角翼的發(fā)動機位于該農(nóng)田距東邊田坎3.7米，距南邊田坎5.8米處；以動力三角翼發(fā)動機為中心方圓7米處散落動力三角翼等機身殘片；以動力三角翼發(fā)動機為中心的東邊是螺旋槳等機身殘片，動力三角翼的西邊依次為2具男尸、頭盔、儀表臺等機身殘片。

2.當日天氣情況。4月3日，日均溫度13.6℃，日最高溫度17.3℃，日最低溫度11℃；平均相對濕度87%，最小相對濕度62%；露點溫度10.3℃；無霧，最小十分鐘能見度1851m；平均風速1.1米每秒，最大風速2.8米每秒，極大風速3.8米每秒；無強對流天氣。對照《動力三角翼運動培訓單位管理要求》規(guī)定培訓單位組織開展動力三角翼運動飛行活動，應嚴格掌握氣象條件，不應在下列條件下飛行：地面風速>8m/s；水平能見度<800m，垂直能見度<300m；強對流天氣，有降水。當日天氣適合動力三角翼飛行。

3.現(xiàn)場附近輸電線路情況。4月3日17時4分，成都供電公司輸電運檢中心與當值調(diào)度員聯(lián)系，崇州片區(qū)線路運行正常。經(jīng)崇州供電公司現(xiàn)場確認，事故地點位于220千伏蜀曹一、二線16-17號區(qū)段附近，距離線路邊導線水平距離約8米。19時許，成都供電公司輸電運檢中心運檢人員攜帶無人機對蜀曹一、二線16-17號區(qū)段桿塔、導線和地線等開展飛巡，經(jīng)檢查線路無異?；蚴軗p。

（四）相關單位履職情況。

1.四川省航空運動協(xié)會。根據(jù)《動力懸掛滑翔運動管理辦法》，中國航空運動協(xié)會關于《動力三角翼運動飛行人員管理要求》《動力三角翼運動培訓單位管理要求》和《動力三角翼運動器材管理要求》團體標準。四川省航空運動協(xié)會于2021年12月3日對豪蕓航空公司進行了年度審核，并將相關資料報送中國航空運動協(xié)會，但四川省航空運動協(xié)會在監(jiān)管豪蕓航空公司過程中，未按相關規(guī)定對動力三角翼維護保養(yǎng)人員資質(zhì)進行檢查，對動力三角翼檢查不到位，未確保持續(xù)的適航性。

2.崇州市文旅局。根據(jù)《動力懸掛滑翔運動管理辦法》和《成都市安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責任務清單》，崇州市文旅局負責協(xié)調(diào)、指導滑翔、跳傘、熱氣球、飛艇、運動飛機等低空運動項目和旱雪運動項目安全監(jiān)管。2021年，到豪蕓航空公司現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指導5次；陪同成都市體育局到現(xiàn)場指導1次，協(xié)調(diào)第三方安全公司（成都永安注冊安全工程師事務所）到現(xiàn)場檢查1次。2022年，到豪蕓航空公司現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指導3次。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因。

動力三角翼在飛行過程中發(fā)動機故障熄火，飛行員為避讓高壓輸電線路，導致安全著陸高度不足，飛行器墜地后滲油引發(fā)燃燒。

（二）間接原因。

1.豪蕓航空公司未健全動力三角翼維護保養(yǎng)制度，對動力三角翼發(fā)動機維護保養(yǎng)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。

2.四川省航空運動協(xié)會未按相關規(guī)定對豪蕓航空公司動力三角翼維護保養(yǎng)人員資質(zhì)進行檢查，對動力三角翼檢查不到位，未確保持續(xù)的適航性。

3.崇州市文旅局協(xié)調(diào)、指導豪蕓航空公司動力三角翼管理不力。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，四川豪蕓通用航空有限公司“4?3”動力三角翼墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關單位及責任人的處理建議

（一）有關企業(yè)人員。

1.江興宇，男，漢族，身份證號碼：51011219***0755，豪蕓航空公司動力三角翼飛行駕駛員兼動力三角翼維保員，對動力三角翼發(fā)動機維護保養(yǎng)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)發(fā)動機長期存在的燒瓦故障，事發(fā)當天長時間飛行，未檢查設備狀態(tài)，對事故發(fā)生負有責任，鑒于在事故中已死亡，建議免予追責。

2.鮮智利，男，漢族，身份證號碼：51018419***8679，豪蕓航空公司塔臺指揮員、安全管理員，未按規(guī)定履行安全管理人員職責，未有效排查動力三角翼發(fā)動機隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，由崇州市應急局給予罰款。

3.魯濤，男，漢族，身份證號碼：51012819***8672，豪蕓航空公司法定代表人，未按規(guī)定履行法定代表人的安全管理職責，未有效督促、檢查動力三角翼發(fā)動機維護保養(yǎng)情況，及時消除動力三角翼發(fā)動機隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，由崇州市應急局給予罰款。

（二）責任單位。

豪蕓航空公司履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，未健全動力三角翼維護保養(yǎng)制度，未按規(guī)定落實安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除動力三角翼發(fā)動機隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《動力懸掛滑翔運動管理辦法》有關規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定，由崇州市應急局給予罰款。

（三）其他處理建議。

1.四川省航空運動協(xié)會管理不到位的問題，由事故調(diào)查組抄送省體育局依法依規(guī)進行調(diào)查處理，處理情況反饋崇州市備案。

2.崇州市文旅局向崇州市政府作出書面檢查，并報崇州市安辦備案。

五、事故防范措施建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的問題，提出如下整改措施和建議。

（一）豪蕓航空公司要嚴格執(zhí)行中華人民共和國安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標準，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全并落實安全風險隱患排查治理制度，強化經(jīng)營現(xiàn)場管理。加強飛行人員教育培訓，提升專業(yè)水平和特情處置能力。加強飛行器日常維護保養(yǎng)，確保持續(xù)的適航性。

（二）協(xié)調(diào)四川省航空運動協(xié)會要嚴格按照《動力懸掛滑翔運動管理辦法》（體航管字〔2003〕153號）和中國航空運動協(xié)會關于《動力三角翼運動飛行人員管理要求》、《動力三角翼運動培訓單位管理要求》和《動力三角翼運動器材管理要求》團體標準，加強對飛行人員的合格審定、飛行執(zhí)照頒發(fā)與管理，加強對動力三角翼培訓單位的監(jiān)督檢查。

（三）成都市體育局、崇州市文旅局要切實履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督責任，根據(jù)低空運動項目專業(yè)性強的特點，加強與省體育行政主管部門的溝通和對接，協(xié)調(diào)、指導動力三角翼等低空運動項目從業(yè)單位落實安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理，堅決防范類似事故的發(fā)生。