長(zhǎng)期以來(lái)，人們?yōu)榉乐拐`操作進(jìn)行了長(zhǎng)期不懈地努力。但在變電站誤操作事故依然不斷發(fā)生。這反映出人們對(duì)誤操作事故的深層次原因和客觀規(guī)律的認(rèn)識(shí)還極其有限，預(yù)防誤操作事故的努力和措施還不足。

　　 一般情況下誤操作事故的發(fā)生須具備兩個(gè)要素，一是危險(xiǎn)因素，如跑錯(cuò)間隔、看錯(cuò)編號(hào)等；二是使危險(xiǎn)因素發(fā)展為事故的條件，如違章、規(guī)章制度不健全、防誤裝置失效或者相關(guān)的幾個(gè)危險(xiǎn)因素同時(shí)出現(xiàn)等。以此為線(xiàn)索，深入研究誤操作現(xiàn)象，尋找其內(nèi)在的規(guī)律和預(yù)防良策是件有意義的事情。

　　1 造成誤操作的危險(xiǎn)因素

　　 人是具有高等智慧的生物，以無(wú)可比擬的思維能力和創(chuàng)造力改造世界和創(chuàng)造歷史，但人也常常會(huì)發(fā)生一些疏忽、錯(cuò)誤、錯(cuò)覺(jué)以及行為偏差。這些生活中司空見(jiàn)慣的現(xiàn)象一旦出現(xiàn)在電氣操作中，便會(huì)成為引發(fā)誤操作事故的危險(xiǎn)因素。

　　1.1 人對(duì)事物的感覺(jué)與反應(yīng)的“模糊”性，是人們?cè)谏a(chǎn)、生活中產(chǎn)生錯(cuò)誤的重要根源。反映在電氣操作中，如聽(tīng)錯(cuò)調(diào)度命令、誤解操作內(nèi)容、謄錯(cuò)操作工作票、寫(xiě)錯(cuò)設(shè)備編號(hào)、看錯(cuò)設(shè)備名稱(chēng)等錯(cuò)誤或者在獲得、傳遞、復(fù)制有關(guān)信息過(guò)程中產(chǎn)生誤差。從而成為誤操作的危險(xiǎn)因素。

　　1.2 在變電站的電氣操作中有許多重要的信息因其使用的頻率極低，甚至數(shù)年一遇，難以對(duì)運(yùn)行人員的大腦反復(fù)刺激而成為記憶。因此，某些關(guān)鍵信息的遺忘往往是造成誤操作的危險(xiǎn)因素之一。

　　1.3 人的意識(shí)分為主觀意識(shí)和潛意識(shí)兩種，正常情況下，人的行為受到主觀意識(shí)的控制，是人思維的外在表現(xiàn)。此時(shí)，人具有很強(qiáng)的鑒別和糾錯(cuò)能力，但在某種情況下(即思考、走神或因外界因素干擾、刺激、吸引導(dǎo)致注意力焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移)，思維過(guò)程會(huì)與進(jìn)行中的行為短暫分離。這時(shí)正在進(jìn)行中的行為并不會(huì)立即中止而是由潛意識(shí)接管。在這個(gè)由記憶片斷、條件反射和生理本能組成的潛意識(shí)控制下的行為往往是極不可靠的，它是一些行為偏差的主要根源。

　　2 引發(fā)誤操作事故的條件

　　2.1 執(zhí)行防誤組織措施與專(zhuān)業(yè)規(guī)范存在不足

　　 防誤組織措施與專(zhuān)業(yè)規(guī)范是由一定的組織形式和一系列的規(guī)章制度組成的，是防止誤操作最重要的一道屏障，其作用原理是使操作人員在相關(guān)規(guī)范的制約和導(dǎo)向下保持正確的操作行為，從而消除危險(xiǎn)因素和防止誤操作事故的發(fā)生。但由于這一機(jī)制唯一的作用對(duì)象是人，因而其效能與作用帶有很大的不確定性。

　　 (1) 操作人員在執(zhí)行、遵守有關(guān)規(guī)章制度時(shí)往往摻有自己對(duì)這些規(guī)章制度的主觀認(rèn)知成分，而這種主觀認(rèn)知因各人不同的經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和思想素質(zhì)等因素而異。表現(xiàn)在執(zhí)章守制的重視程度、認(rèn)真程度和嚴(yán)肅性、持久性上的明顯差異。例如，有過(guò)事故經(jīng)歷的人執(zhí)章就特別認(rèn)真；剛參加工作的人因不諳深淺而表現(xiàn)出特有的謹(jǐn)慎；而一些自認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)老到的人則往往表現(xiàn)出不應(yīng)有的懈怠。即使是同一個(gè)人，在不同時(shí)間、場(chǎng)合、條件下，在不同的心境、情緒、疲勞程度下執(zhí)章的認(rèn)真程度也難免有所不同。

　　 (2) 規(guī)章制度相對(duì)于消除誤操作危險(xiǎn)因素的實(shí)際需要來(lái)說(shuō)往往具有很大的冗余度，即誤操作危險(xiǎn)因素是按一個(gè)很小的概率出現(xiàn)的，而相應(yīng)的規(guī)章制度則必須事事處處予以遵守。絕大多數(shù)情況下，這些規(guī)章制度并不能明確地體現(xiàn)它的效能和作用。久而久之就可能給人以錯(cuò)覺(jué)，或者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，誘發(fā)僥幸心理，從而使執(zhí)章的認(rèn)真程度大打折扣。

　　 (3) 某些規(guī)章制度具有一定的局限性。即它只能對(duì)一個(gè)作業(yè)過(guò)程(如倒閘操作)做程序的、形式的規(guī)范和約定，而難以對(duì)這個(gè)作業(yè)過(guò)程所有步驟或環(huán)節(jié)的效果與質(zhì)量進(jìn)行控制。如操作票制度規(guī)定運(yùn)行人員寫(xiě)票后必須進(jìn)行審票，卻難以保證審票人就一定能審出問(wèn)題來(lái)。

　　 (4) 目前用以防止誤操作的各項(xiàng)規(guī)章制度還遠(yuǎn)未達(dá)到疏而不漏和盡善盡美的程度。如操作任務(wù)或操作票的謄抄(實(shí)踐證明，這種謄抄是極易產(chǎn)生錯(cuò)漏的)；操作中斷或間斷的處理；驗(yàn)收或試驗(yàn)操作等至今均無(wú)嚴(yán)格的規(guī)范可循。這無(wú)疑將成為誤操作事故得以發(fā)生的隱患。

　　 由于以上因素的存在，以規(guī)章制度為核心的組織措施與專(zhuān)業(yè)規(guī)范的作用效果是不穩(wěn)定的。

　　2.2 防誤操作技術(shù)措施的局限性

　　 以防誤操作閉鎖裝置為代表的技術(shù)措施其效能和作用較少受各種可變因素的影響，在正常工作狀態(tài)下具有相對(duì)恒定的作用效果。特別是它能從物理意義上阻止某些危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的事故，具有直接和強(qiáng)制的作用能力。

　　 但是防誤裝置也不可避免地存在一些局限性、缺陷甚至負(fù)面效應(yīng)。對(duì)此必須有清醒的認(rèn)識(shí)。

　　 (1) 目前已有的的各種防誤閉鎖裝置在功能及作用范圍上均具有較大的局限性，例如，機(jī)械程序閉鎖裝置僅適用于簡(jiǎn)單電氣結(jié)線(xiàn)，電磁閉鎖裝置必須通過(guò)電動(dòng)操作回路發(fā)揮作用，微機(jī)閉鎖裝置不具備二次操作閉鎖功能，等等。使其在作用效果上存在一定的死區(qū)或盲區(qū)。

　　 (2) 目前已經(jīng)應(yīng)用的各種防誤操作閉鎖裝置在其功能、質(zhì)量、適用性、可靠性等方面還遠(yuǎn)不夠完善，難免存在一些缺陷和問(wèn)題，使其在某種情況下限制甚至喪失其閉鎖功能。

　　 (3) 和所有機(jī)械或電氣的裝置一樣，防誤操作閉鎖裝置同樣存在故障概率、維修需求或使用壽命、老化失效等問(wèn)題，反映為一定的停用概率。

　　 (4) 由于裝置本身存在的某些缺陷、使用不當(dāng)或設(shè)計(jì)上的不合理，在一定的條件下會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)面效應(yīng)，甚至成為新的誤操作危險(xiǎn)因素而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。例如機(jī)械程序鎖經(jīng)常因銹蝕而打不開(kāi)，以致操作人員常常不得不將其砸開(kāi)。一旦操作人員走錯(cuò)間隔就有可能誤認(rèn)為“鎖不好”而引發(fā)誤操作。

　　 又如，一些微機(jī)防誤閉鎖裝置設(shè)置提示、顯示、語(yǔ)音、操作引導(dǎo)等功能，從而可能產(chǎn)生操作人員對(duì)裝置的依賴(lài)，久而久之會(huì)使操作人員習(xí)慣于“跟著機(jī)器走”，而削弱規(guī)章制度的作用。

　　3 提高防誤操作水平的途徑與措施通過(guò)對(duì)引發(fā)誤操作的危險(xiǎn)因素和激發(fā)條件的分析，可以從以下幾方面研究和探索防誤操作的措施。

　　3.1 通過(guò)提高操作人員自身的鑒別和糾錯(cuò)能力以降低危險(xiǎn)因素發(fā)生概率。其措施包括：

　　 (1) 通過(guò)教育、培訓(xùn)、激勵(lì)等措施提高操作人員的敬業(yè)精神、技術(shù)能力和心理素質(zhì)(具有忙而不亂、驚而不慌的心理素質(zhì))。

　　 (2) 當(dāng)人全神貫注于某項(xiàng)工作時(shí)，其發(fā)生錯(cuò)誤或偏差的概率最低。因此，應(yīng)盡力避免和減少操作過(guò)程中對(duì)操作人員的影響或干擾。

　　3.2 進(jìn)一步完善防止誤操作的各項(xiàng)規(guī)章制度，提高其科學(xué)性和嚴(yán)密性。以適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行倒閘操作規(guī)范行為的強(qiáng)化訓(xùn)練，養(yǎng)成良好習(xí)慣，變習(xí)慣性違章為自覺(jué)遵章。

　　3.3 加大對(duì)防誤裝置研究開(kāi)發(fā)的投入和參與，使其更具可靠性和適用性。積極推廣和應(yīng)用計(jì)算機(jī)及信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)人與機(jī)器的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

　　3.4 發(fā)揮各種誤操作制約機(jī)制的綜合效能，最大限度地降低誤操作事故的發(fā)生概率。

　　 綜上所述，只要以科學(xué)的實(shí)事求是的態(tài)度去分析、挖掘誤操作的原因，尋找和發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的規(guī)律，就能使預(yù)防誤操作事故的努力和措施達(dá)到預(yù)期的效果。

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