1、              工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：

班    組：

工作人員：

2、              工作地點(diǎn)：

3、              停電范圍：

4、              計劃工作時間：自    年    月    日    時至    年    月 

    日    時。

5、              工作條件（停電或不停電）：

6、              注意事項（安全措施）：

  ①檢測瓦斯，在檢修設(shè)備周圍20M范圍內(nèi)瓦斯?jié)舛炔坏贸^0.5%，方可開蓋。

 ②檢修井下電氣設(shè)備時，不得帶電檢修、搬遷電氣設(shè)備、電纜和電線，嚴(yán)格執(zhí)行停送電管理制度。

   ③驗電時，必須用電壓等級合適而且合格的驗電器。在檢修設(shè)備的進(jìn)出線兩側(cè)分別驗電。驗電前，應(yīng)先在有電設(shè)備上進(jìn)行試驗，以確認(rèn)驗電器良好。

   ④放電時必須戴絕緣手套進(jìn)行導(dǎo)體對地放電。并掛接地線，接地線應(yīng)用（不得小于25mm²）多股軟裸銅線。

⑤在工作地點(diǎn)、檢修開關(guān)時必須停上一級電源，并懸掛“禁止合閘，有人工作！”的標(biāo)示牌。

⑥檢修完畢，停送電負(fù)責(zé)人要在現(xiàn)場詳細(xì)檢查、詢問、確保無誤后，告知現(xiàn)場檢修人員準(zhǔn)備送電，嚴(yán)禁作業(yè)。

7、              許可開始工作時間：    年    月    日    時

工作結(jié)束時間：    年    月    日    時