一、概述
糖尿病酮癥酸中毒(簡(jiǎn)稱DKA)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在胰島素依賴型病人，由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。
糖尿病酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好的護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
二、誘因
★感染、胰島素治療中斷或不 適當(dāng)減量，飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手 術(shù)、妊娠和分娩等，
★有時(shí)無(wú)明顯誘因。
三、臨床表現(xiàn)
1、糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無(wú)力，極度口渴，多飲多尿，出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛尤以小兒多見(jiàn)，有時(shí)被誤診為胃腸炎、急腹癥。
2、年長(zhǎng)有冠心病者可伴發(fā)心絞痛，甚而發(fā)生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。
3、當(dāng)pH＜7.2 時(shí)出現(xiàn)呼吸深大，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識(shí)漸模糊，終至木僵昏迷。
4、體征：由于失水可見(jiàn)皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋(píng)果味(丙酮味)，嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高，但有時(shí)呈低溫可能由于酸中毒時(shí)周圍血管擴(kuò)張所致。
5、在以上臨床表現(xiàn)中尤以“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)查血糖、尿糖及尿酮體，必要時(shí)查二氧化碳結(jié)合力，以便及時(shí)診斷、及時(shí)治療。
四、急救護(hù)理
對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)
1、嚴(yán)密觀察病情
(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。
(2)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。
(3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。
(4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力的變化，嚴(yán)防低血糖。
(5)觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能。
2、按重癥護(hù)理
置單人房間內(nèi)，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染
3、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡
勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。
4、口腔護(hù)理
由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過(guò)口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤(rùn)。
5、留置導(dǎo)尿護(hù)理
患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，但應(yīng)每日會(huì)陰擦洗，生理鹽水加上慶大霉素16萬(wàn)u膀胱沖洗每日2次。
6、做好靜脈輸液的觀察與護(hù)理
DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。快速建立2～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時(shí)，可開(kāi)始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生。
7、胰島素治療
DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整，所以在病程的第一個(gè)24h，采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測(cè)血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測(cè)血糖，必要時(shí)推注高滲糖。
8、糾正酸中毒
輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol／L時(shí)才給適量碳酸氫鈉。
9、補(bǔ) 鉀
血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏，所以必須補(bǔ)鉀。然而，由于酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不降低，開(kāi)始時(shí)不必補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，掌握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量，做到見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快，濃度不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外。
五、注意事項(xiàng)
為迅速確定診斷，判定嚴(yán)重程度，尋找誘因，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)病史和查體，特別注意病人意識(shí)狀態(tài);呼吸頻率及強(qiáng)度、呼出的氣味;脫水程度;心、腎功能狀態(tài)。
六、預(yù)防
DKA是可以預(yù)防的，在治療糖尿病時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)糖尿病知識(shí)的宣傳教育，強(qiáng)調(diào)預(yù)防。尤其對(duì)1型糖尿病，應(yīng)強(qiáng)調(diào)要求嚴(yán)格胰島素治療制度，不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島劑量，且對(duì)胰島素必須注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高溫季節(jié)，以免失效。2型糖尿病病人，應(yīng)隨時(shí)警惕，防止各種誘因的發(fā)生，尤其感染和應(yīng)激等。不論1型還是2型糖尿病，即使在生病期間如發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐等，不能因進(jìn)食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合并輕度感染，院外治療時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖、血酮或尿酮體;合并急性心肌梗死、外科急腹癥手術(shù)及重度感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者，應(yīng)及時(shí)換用胰島素治療，以防酮癥發(fā)生?？傊?，DKA是可以預(yù)防的，預(yù)防DKA較搶救已發(fā)病者更為有效而重要。
糖尿病的治療不是一兩片藥可以解決的，血糖的控制與生活方式密切相關(guān)，
建議糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下幾個(gè)方面：
注意飲食
飲食調(diào)節(jié)對(duì)于糖尿病人最為重要。工作繁忙，應(yīng)酬多的糖尿病人最容易出問(wèn)題，因此，糖尿病人必須解決好這個(gè)問(wèn)題，盡量減少應(yīng)酬性宴會(huì)。
按時(shí)服藥
降糖藥一定要帶在身邊，并準(zhǔn)時(shí)按量應(yīng)用。對(duì)于應(yīng)用胰島素的病人，不能因其他疾病出現(xiàn)時(shí)隨意減少或中止胰島素的治療，應(yīng)盡快找醫(yī)生處理，調(diào)整胰島素用量。最好能購(gòu)置一臺(tái)血糖測(cè)量?jī)x，經(jīng)常自測(cè)血糖可使降糖藥應(yīng)用得更準(zhǔn)確、合理。
注意休息
過(guò)度勞累或長(zhǎng)期精神緊張，可引起血糖增高，因此，必須保障足夠的睡眠，中午要有午休。
適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，是治療糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要堅(jiān)持每天鍛煉20分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等項(xiàng)目為宜。
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