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【在方框內(nèi)打“√”確認(rèn)】在生產(chǎn)工藝流程中原料□、產(chǎn)品□、中間體□、廢棄物□和輔助物□中存在下列職業(yè)危害因素：
一、粉塵類
1.危害因素：矽塵□ 煤塵□ 石墨塵□ 炭黑塵□ 石棉塵□ 滑石塵□ 水泥塵□ 云母塵□ 陶瓷塵□ 鋁塵□ 電焊煙塵□ 鑄造粉塵□ 其他粉塵□
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
二、放射性物質(zhì)類
1.危害因素：電離輻射□【物質(zhì)名稱： 】
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
三、化學(xué)物質(zhì)類
1.危害因素：鉛及其化合物□ 汞及其化合物□ 錳及其化合物□ 鎘及其化合物□ 鈹及其化合物□ 鉈及其化合物□ 鋇及其化合物□ 釩及其化合物□ 磷及其化合物□ 砷及其化合物□ 鈾□ 砷化氫□ 氰及腈類化合物□ 二氧化硫□ 光氣□ 氨□ 偏二甲基肼□ 氮氧化合物□ 一氧化碳□ 二硫化碳□ 硫化氫□ 磷及其化合物□(磷化氫□磷化鋅□磷化鋁□) 氟及其化合物□ 氰及腈類化合物□ 四乙基鉛□ 有機(jī)錫□ 羰基鎳□ 苯□ 甲苯□ 二甲苯□ 正己烷□ 汽油□ 一甲胺□ 有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物□ 二氯乙烷□ 四氯化碳□ 氯乙烯□ 三氯乙烯□ 氯丙烯□ 氯丁二烯□ 苯的氨基及硝基化合物□ 三硝基甲苯□ 甲醇酚□ 五氯酚□ 甲醛□ 硫酸二甲酯□ 丙烯酰胺□ 二甲基甲酰胺□ 有機(jī)磷農(nóng)藥□ 氨基甲酸酯類農(nóng)藥□ 殺蟲脒□ 溴甲烷□ 擬除蟲菊酯類中毒性肝病的化學(xué)類物質(zhì)□ 其他職業(yè)性急性中毒的危害因素□【物質(zhì)名稱: 】
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
四、物理因素
1.危害因素：高溫□ 高氣壓□ 低氣壓□ 局部振動□
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
五、生物因素
1.危害因素：炭疽桿菌□ 森林腦炎病毒□ 布氏桿菌□
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
六、職業(yè)性皮膚病的危害因素
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1.危害因素：
(1)接觸性皮炎的危害因素□( 硫酸□ 硝酸□ 鹽酸□ 氫氧化鈉□ 重鉻酸鹽□ 鉻酸鹽□三氯甲烷□ 三氯乙烯□ 乙醇醚□ 甲醛□ 環(huán)氧樹脂□ 尿醛樹脂□ 酚醛樹脂□ 松節(jié)油□ 苯胺□ 潤滑油□ 對苯二酚□ 有機(jī)磷農(nóng)藥□ 氨基甲酸酯類農(nóng)藥□ 殺蟲脒□ 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥□ 肥皂添加劑□ 合成清潔劑□等)
(2)光敏性皮炎的危害因素□(焦油□ 瀝青□ 醌□ 蒽醌□ 蒽油□ 木酚油□ 吖啶□ 菲□ 熒光素□ 六氯苯□ 硫氯酚□ 氯丙嗪□ 氯噻嗪□ 酚噻嗪□ 異丙嗪□)
(3)電光性皮炎的危害因素 (紫外線)□
(4)黑變病的危害因素□(焦油□ 瀝青□ 蒽油□ 汽油□ 潤滑油□ 油彩□)
(5)痤瘡的危害因素□(瀝青□ 柴油□ 煤油□ 潤滑油□ 多氯苯□ 多氯聯(lián)苯□ 氯化萘□ 多氯萘□ 多氯酚□ 聚氯乙烯□)
(6)潰瘍的危害因素□(鉻及其化合物□ 鉻酸鹽□ 鈹及其化合物□ 砷及其化合物□ 氯化鈉□)
(7)化學(xué)性皮膚灼傷的危害因素□(硫酸□ 硝酸□ 鹽酸□ 氫氧化鈉□)
(8)其他職業(yè)性皮膚病的危害因素□(油彩□ 高濕□ 有機(jī)溶劑□ 螨□ 羌□ 騷□)
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
七、職業(yè)性眼病的危害因素
1.危害因素：
(1)化學(xué)性眼部灼傷□(硫酸□ 硝酸□ 鹽酸□ 氮氧化物□ 甲醛□ 酚□)(2)電光性眼炎的危害因素（紫外線）□(3)職業(yè)性白內(nèi)障的危害因素（放射性物質(zhì)、激光）
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
八、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素
1.危害因素：
(1)噪聲聾的危害因素(噪聲)□(2)鉻鼻病的危害因素□(鉻及其化合物□ 鉻酸鹽□)(3)牙酸蝕病的危害因素□(氟化氰□ 硫酸酸霧□ 硝酸酸霧□ 鹽酸酸霧□)
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
九、職業(yè)性腫瘤的職業(yè)病危害因素
1.危害因素:石棉□ 聯(lián)苯胺□ 苯□ 氯甲醚□ 砷□ 氯乙烯□ 焦?fàn)t煙氣□ 鉻酸鹽□
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
十、其他職業(yè)病危害因素
1.危害因素：氧化鋅□ 二異氰酸甲苯酯□ 嗜熱性放線菌□ 棉塵□ 不良作業(yè)條件(壓迫及摩擦)□
2.作業(yè)方式：全密閉□ 半密閉□ 敞開式□ 自動化□ 手工操作□ 隔離操作□ 其它□
3.危害來源(裝置、工序)： 、 、
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變更原因
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采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變
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采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變
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采用的原料、輔料等材料變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變
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改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目
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其它變更原因
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序號
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職業(yè)危害因素名稱
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職業(yè)危害來源
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作業(yè)方式
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作業(yè)場所濃（強(qiáng)）度
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衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施名稱
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應(yīng)急救援設(shè)施
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備注
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有
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無
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安全生產(chǎn)檢查記錄表消防安全檢查表日常安全檢查表幼兒園安全檢查表火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練記錄表學(xué)校安全檢查表消防安全日常檢查表車輛安全檢查表
