模板工程安全檢查評分表

　　評論：　更新日期：2010年06月27日

單位工程（施工現(xiàn)場）名稱：年月日

序號	檢查項(xiàng) 目		扣分標(biāo) 準(zhǔn)	應(yīng)得分?jǐn)?shù)	扣減分?jǐn)?shù)	實(shí)得分?jǐn)?shù)
1	保證項(xiàng) 目	施工方案	模板工程無施工方案或施工方案未經(jīng)審批的扣10分. 未根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性安全措施的扣8分.	10
2		支撐系統(tǒng)	現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)無設(shè)計(jì)計(jì)算扣6分. 支撐系統(tǒng)不符合設(shè)計(jì)要求的扣10分.	10
3		立柱穩(wěn)定	支撐模板的立柱材料不符合要求的扣6分. 立柱底部無墊板或用磚墊高的扣6分. 不按規(guī)定設(shè)置縱橫向支撐的扣4分. 立柱間距不符合規(guī)定的扣10分.	10
4		施工荷載	模板上施工荷載超過規(guī)定的扣10分. 模板上堆料不均勻的扣5分.	10
5		模板存放	大模板存放無防傾倒措施的扣5分.. 各種模板存放不整齊、過高等不符合安全要求的扣5分.	10
6		支拆模板	2m以上高處作業(yè)無可靠立足點(diǎn)的扣8分. 拆除區(qū)域未設(shè)置警戒線且無監(jiān)護(hù)人的扣5分. 留有未拆除的懸空模板的扣4分.	10
		小計(jì)		60

序號	檢查項(xiàng) 目		扣分標(biāo) 準(zhǔn)	應(yīng)得分?jǐn)?shù)	扣減分?jǐn)?shù)	實(shí)得分?jǐn)?shù)
7	一般項(xiàng) 目	模板驗(yàn)收	模板拆除前未經(jīng)拆模申請批準(zhǔn)的扣5分. 模板工程無驗(yàn)收手續(xù)的扣6分. 驗(yàn)收單無量化驗(yàn)收內(nèi)容的扣4分. 支拆模板未進(jìn)行安全技術(shù)交底的扣5分.	10
8		混凝土強(qiáng)度	模板拆除前無混凝土強(qiáng)度報告的扣5分. 混凝土強(qiáng)度未達(dá)規(guī)定提前拆模的扣8分.	10
9		運(yùn)輸?shù)缆?/div>	在模板上運(yùn)輸混凝土無走道墊板的扣7分. 走道墊板不穩(wěn)不牢的扣3分.	10
10		作業(yè)環(huán)境	作業(yè)面孔洞及臨邊無防護(hù)措施的扣10分. 垂直作業(yè)上下無隔離防護(hù)措施的扣10分.	10
		小計(jì)		40
檢查項(xiàng)目合計(jì)				100

    注：1.每項(xiàng)最多扣減分?jǐn)?shù)不大于該項(xiàng)應(yīng)得分?jǐn)?shù)；
    2．保證項(xiàng)目有一項(xiàng)不得分或保證項(xiàng)目小計(jì)得分不足40分的，檢查評分表計(jì)零分；
    3．該表換算到表3.0.1 后得分 = 10×該表檢查項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)合計(jì)/100

                                    檢查人：