被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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現(xiàn)場的預(yù)留孔洞
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坑； 槽、溝是否均有蓋板（或欄桿、安全網(wǎng)）。
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2
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蓋板是否做到標(biāo)準(zhǔn)化
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蓋板上是否有醒目標(biāo)志（紅白道）；
蓋板底下是否有不少于四點(diǎn)的限位塊（限位塊與孔洞邊距25-30mm）；
蓋板邊緣是否大于孔洞100mm。
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3
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因工作需要揭開孔洞蓋板是否有圍欄和警告看牌
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夜間是否有紅燈警示；工作結(jié)束是否及時恢復(fù)；
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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