模板工程安全檢查記錄表

　　評論：　更新日期：2009年10月15日

被檢查單位（全稱）：檢查部位：編號：

序號	檢查項目		檢查標準	檢查情況	整改結(jié)果
1	保證項目	施工方案	模板工程施工方案須經(jīng)過審批；根據(jù)混凝土輸送方法制定針對性安全措施。
2		支撐系統(tǒng)	現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)須有設計計算，并且支撐系統(tǒng)符合設計要求。
3		立柱穩(wěn)定	支撐模板的立柱材料符合要求；立柱間距符合規(guī)定；立柱底部設墊板；按照規(guī)定設置縱橫向支撐。
4		施工荷載	模板施工荷載不超過規(guī)定；模板堆料均勻。
5		模板存放	大模板存放設防傾斜措施；各種模板存放整齊、符合安全要求。
6		支拆模板	2M以上高處作業(yè)設可靠立足點；拆除區(qū)域設置警戒線且有監(jiān)護人；不得留有未拆除的懸空模板。
7	一般項目	模板驗收	模板拆除前經(jīng)過拆模申請批準；模板工程設置驗收手續(xù)；驗收單有量化驗收內(nèi)容；支拆模板前進行安全技術交底。
8		混凝土強度	模板拆除前具有混凝土強度報告；混凝土強度達到規(guī)定才可拆模。
9		運輸?shù)缆?/div>	在模板上運輸混凝土設走道墊板；走道墊板穩(wěn)定、牢固。
10		作業(yè)環(huán)境	作業(yè)面孔洞及臨邊設防護措施；垂直作業(yè)上下設隔離防護措施。
檢查人員（簽名）：年月日
核查意見：安全負責人（簽名）：年月日
核查結(jié)論：工程師（簽名）：年月日