被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號(hào)：
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序號(hào)
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檢查項(xiàng)目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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保證項(xiàng)目
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施工方案
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腳手架要有施工方案、設(shè)計(jì)計(jì)算書或經(jīng)上級(jí)審批同意；施工方案中搭設(shè)方法應(yīng)具體。
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2
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懸挑梁及架體穩(wěn)定
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外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接處應(yīng)牢固；懸挑梁安裝處符合設(shè)計(jì)要求；立桿底部必須固定；架體按照規(guī)定與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)。
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3
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腳手板
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腳手板鋪設(shè)嚴(yán)密、牢固，腳手板材質(zhì)符合要求，不得出現(xiàn)探頭板。
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4
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荷載
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腳手架荷載不得超過(guò)規(guī)定，施工荷載堆放必須均勻。
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5
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交底與驗(yàn)收
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腳手架搭設(shè)符合方案要求，每段腳手架搭設(shè)后，須有驗(yàn)收資料并有交底記錄。
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6
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一般項(xiàng)目
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桿件間距
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每10延長(zhǎng)米立桿間距不得超過(guò)規(guī)定；大橫桿間距也不允許超過(guò)規(guī)定。
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7
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架體防護(hù)
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施工層外側(cè)設(shè)置1.2M高防護(hù)欄桿和設(shè)置18cm高的踏腳板，腳手架外側(cè)掛密目式安全網(wǎng)或網(wǎng)間嚴(yán)密。
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8
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層間防護(hù)
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作業(yè)層下有平網(wǎng)或其他措施防護(hù)，防護(hù)必須嚴(yán)密。
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9
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腳手架材質(zhì)
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桿件直徑、型鋼規(guī)格及材質(zhì)符合要求。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見(jiàn)：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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