被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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一
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繩梯搭設(shè)是否符合以下要求：
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應(yīng)由專業(yè)工種人同負(fù)責(zé)搭設(shè)；
用優(yōu)質(zhì)棕繩制造；
繩梯每6個月是否進(jìn)行一次負(fù)荷試驗（荷重500kg，5分鐘如無變形或操作即認(rèn)為合格）；
試驗結(jié)果應(yīng)作記錄；
試驗負(fù)責(zé)人應(yīng)簽章；
繩梯過期未作試驗的嚴(yán)禁使用；
安全系數(shù)不得小于10。
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二
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繩梯的使用是否符合以下要求：
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使用時牢固地掛地可靠的支撐物上；
使用時做到防火、防磨、防腐；
使用前應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真檢查；
繩梯不在廠房內(nèi)使用。
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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