被檢查單位（全稱(chēng)）： 檢查部位： 編號(hào)：
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序號(hào)
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檢查項(xiàng)目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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是否有省級(jí)以上安全檢驗(yàn)部門(mén)的產(chǎn)品合格證
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2
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安全部件是否齊全
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3
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是否高掛低用
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水平活動(dòng)范圍是否在以垂直線(xiàn)為中心，半徑1.5m范圍內(nèi)
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4
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使用前是否作試?yán)囼?yàn)
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5
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自控器的繩鉤是否掛在安全帶的連接環(huán)上
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6
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使用中是否遠(yuǎn)離銳物、火源、帶電物體
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使用中不添加任何潤(rùn)滑劑
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7
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在下列情況下，是否做到及時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)
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正常使用每年一次；2.經(jīng)過(guò)大修后；
3.更換器件； 4.停用超過(guò)二年；
5.碰撞或帶負(fù)荷鎖止后。
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8
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日常檢查以下項(xiàng)目是否符合要求
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工作性能良好；
繩鉤、吊環(huán)、固定點(diǎn)、螺母等無(wú)松動(dòng)；
殼體無(wú)裂紋或損傷變形；
鋼絲繩無(wú)磨損、變形伸長(zhǎng)。
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9
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是否做到正常使用每隔3-5年檢修一次
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見(jiàn)：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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