| 申請(qǐng)單位 |
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| 作業(yè)地點(diǎn) | (可附圖） |
| 作業(yè)負(fù)責(zé)人 |
| 聯(lián)系電話 |
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| 拆除時(shí)間 |
| 預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間 |
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| 拆除原因 |
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| 拆除后臨時(shí)交通
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全設(shè)施 |
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| 審
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?批
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?位 | 監(jiān)理單位 | 簽字：???????????? 日期： |
| 裝置項(xiàng)目部
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? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公用工程部） | 簽字：???????????? 日期： |
| 安全健康
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?環(huán)保部 | 簽字：???????????? 日期： |
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表
