姓名
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性別
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年齡
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像 片
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職務(wù)
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籍貫
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住址
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工作單位
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文件程度
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通訊地址
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郵政編碼
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身份證號(hào)碼
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本 人 簡(jiǎn) 歷
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何時(shí)何地從事過(guò)爆破作業(yè)或爆破事業(yè)管理工 作
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何地受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分
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現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)
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年 月 日
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安全技術(shù)培訓(xùn)考核情況和
結(jié) 果
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年 月 日
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所在單位
審查意見(jiàn)
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年 月 日
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發(fā)證公安
機(jī)關(guān)審批
意 見(jiàn)
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年 月 日
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備 注
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注:“現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)”一欄由所在單位負(fù)責(zé)填寫。