第二章安全生產(chǎn)事故調(diào)查
第一節(jié)事故調(diào)查的程序
我國(guó)傷亡事故調(diào)查基本原則：逐級(jí)上報(bào)、分級(jí)調(diào)查處理。
一、《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》 有關(guān)事故調(diào)查工作的規(guī)定
( l ）成立事故調(diào)查小組。 ( 2 ）事故的現(xiàn)場(chǎng)處理。 ( 3 ）物證搜集。 ( 4 ）事故事實(shí)材料的搜集。 ( 5 ）證人材料搜集。 ( 6 ）現(xiàn)場(chǎng)攝影。 ( 7 ）事故圖繪制。 ( 8 ）事故原因分析。 ( 9 ）事故調(diào)查報(bào)告編寫(xiě)。 ( 10 ）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。
二、《 企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》 有關(guān)事故調(diào)查工作的規(guī)定
（一）輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會(huì)成員參加的事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 （二）死亡事故，由企業(yè)主管部門(mén)會(huì)同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市（或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級(jí)）安全部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、公安部門(mén)、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 （三）政府機(jī)構(gòu)改革后，重大死亡事故調(diào)查工作通常由省或國(guó)務(wù)院部門(mén)會(huì)同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、或煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)、或特種設(shè)備安監(jiān)部門(mén)會(huì)同公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、行業(yè)管理部門(mén)、工會(huì)組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派員參加，還可邀請(qǐng)其他部門(mén)的人員和有關(guān)專(zhuān)家參加。
（四）事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件： 1具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專(zhuān)長(zhǎng)； 2與所發(fā)生事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。 （五）事故調(diào)查組的職責(zé)： 1查明事故發(fā)生原因、過(guò)程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況； 2確定事故責(zé)任者； 3提出事故處理意見(jiàn)和防范措施的建議； 4寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。 （六）幾個(gè)特別和規(guī)定：
1、事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位，有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料，任何單位和個(gè)人不得拒絕。 2、事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對(duì)事故的分析和事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見(jiàn)，勞動(dòng)部門(mén)有權(quán)提出結(jié)論性意見(jiàn)；如果仍有不同意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)報(bào)上級(jí)勞動(dòng)部門(mén)商有關(guān)部門(mén)處理；仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，報(bào)同級(jí)人民政府裁決。但不得超過(guò)事故處理工作的時(shí)限。 3、任何單位和個(gè)人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。 注：政府機(jī)構(gòu)改革后，上述有關(guān)部門(mén)和職能發(fā)生了變化。原勞動(dòng)部門(mén)承擔(dān)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能轉(zhuǎn)為安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故調(diào)查工作通常由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、或煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)、或特種設(shè)備安監(jiān)部門(mén)會(huì)同公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、行業(yè)管理部門(mén)、工會(huì)組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
三、《 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》 有關(guān)特大事故調(diào)查工作的規(guī)定
（一）特別重大事故發(fā)生后，按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國(guó)務(wù)院歸口管理部門(mén)組織成立特別重大事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工柞。涉及軍民兩個(gè)方面的特別重大事故，組織事故調(diào)查的單位應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)軍隊(duì)派員參加事林的調(diào)查工作。 （二）國(guó)務(wù)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由國(guó)務(wù)院調(diào)查的特別重大事故，由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)的部門(mén)組織成立特別重大事故調(diào)查組。 （三）特別重大事故調(diào)查組，應(yīng)當(dāng)根據(jù)所發(fā)生事故的具體情況，由事故發(fā)生單位的歸口管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、計(jì)劃綜合部門(mén)、勞動(dòng)部門(mén)等單位派員組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察機(jī)關(guān)和工會(huì)派員參加。特別重大事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查工作的需要，可以選聘其他部門(mén)或者單位的人員參加，也可以聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定和財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估。 （四）特別重大事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件： 1具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專(zhuān)長(zhǎng)； 2與所發(fā)生事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。 （五）特別重大事故調(diào)查組的職責(zé)如下： 1查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況；
2查明事故的性質(zhì)和責(zé)任； 3提出事故處理及防止類(lèi)似事故再次發(fā)生所應(yīng)采取措施的建議； 4提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議； 5檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得當(dāng)和落實(shí)； 6寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。 （六）特別重大事故調(diào)查組有權(quán)向事故發(fā)生單位、有關(guān)部門(mén)及有關(guān)人員了解事故的有關(guān)情況并索取有關(guān)資料，任何單位和個(gè)人不得拒絕。任何單位和個(gè)人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。特別重大事故調(diào)查組寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)報(bào)送組織調(diào)查的部門(mén)。經(jīng)組織調(diào)查的部門(mén)同意，調(diào)查工作即告結(jié)束。
四、《 關(guān)于做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理及有關(guān)工作的通知》 有關(guān)事故調(diào)查處理的規(guī)定。

第二節(jié)事故調(diào)查的組織
事故調(diào)查組的組成和任務(wù)。
事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下規(guī)范：
( l ）遵循對(duì)本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁的原則。 ( 2 ）對(duì)信息、事實(shí)或物證不得采取歪曲、隱藏或銷(xiāo)毀的態(tài)度。 ( 3 ）力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來(lái)的信息，提供給調(diào)查組的任何成員。 ( 4 ）處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎，必須有事實(shí)證明。時(shí)刻記住調(diào)查過(guò)程中的批評(píng)始終是對(duì)事不對(duì)人（包括單位或機(jī)構(gòu)）。 ( 5 ）調(diào)查過(guò)程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實(shí)、情況和狀態(tài)。 ( 6 ）完全依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評(píng)估要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)閭€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的。 ( 7 ）不要匆忙地作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。積極地收集和分析各種事實(shí)，即使它們初看起來(lái)似乎與事故無(wú)關(guān)。必須注意，如果只從個(gè)人看來(lái)是正確的一個(gè)方向?qū)で蟠鸢?，可能發(fā)生差錯(cuò)并使一些初看并不重要的信息喪失掉。 ( 8 ）與其他單位參加調(diào)查的人員討論問(wèn)題時(shí)要委婉和客觀，當(dāng)不同意他們的觀點(diǎn)時(shí)要拿出論據(jù)，平靜地進(jìn)行商討。 ( 9 ）凡是提出來(lái)商討的問(wèn)題，自己首先要把它弄清楚。 ( 10 ）遵守調(diào)查紀(jì)律，嚴(yán)格保密制度。 （二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容
1 ．背景信息 ( 1 ）事故單位的基本情況。 ( 2 ）事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。 ( 3 ）事故涉及到的人員及其他情況。 ( 4 ）職工傷亡事故登記表。 ( 5 ）操作人員及證人。 ( 6 ）事故應(yīng)急救援情況。 2 ．事故描述 ( l ）事故發(fā)生的順序。 ( 2 ）破壞的程度。 ( 3 ）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況。 ( 4 ）事故的類(lèi)型。 ( 5 ）事故的性質(zhì)。
( 6 ）承載物或能量。 3 ．事故原因 ( 1 ）直接原因。 ( 2 ）間接原因。 4 ．事故教訓(xùn)及預(yù)防同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生的建議 預(yù)防同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長(zhǎng)期的行動(dòng)規(guī)劃。
5 ．對(duì)事故責(zé)任人的處理建議 6 ．事故調(diào)查組的成員名單 7 ．其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)
二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法
（一）故障樹(shù)分析方法。 故障樹(shù)分析方法的程序如下： ( 1 ）熟悉系統(tǒng)，詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖。( 2 ）分析相關(guān)的事故案例，從而設(shè)想可能發(fā)生的事故。 ( 3 ）確定頂上事件，即要分析的對(duì)象。 ( 4 ）確定目標(biāo)值，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和事故案例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后，求解事故發(fā)生的概率（或頻率），以此作為要控制的事故目標(biāo)值。 ( 5 ）調(diào)查原因事件，調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素。 ( 6 ）畫(huà)出事故樹(shù)圖，從頂上事件起，逐級(jí)找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關(guān)系，畫(huà)出事故樹(shù)。 ( 7 ）分析，按事故樹(shù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。 ( 8 ）確定事故發(fā)生的概率，確定所有基本事件發(fā)生的概率，標(biāo)在事故樹(shù)上，并進(jìn)而求出頂上事件發(fā)生的概率。 （二）故陣類(lèi)型和影響分析方法
故障類(lèi)型和影響分析方法是按照預(yù)定的程序和分析表進(jìn)行的，應(yīng)用步驟如下：( l ）明確分析的對(duì)象及范圍，并分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各個(gè)子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動(dòng)作上的相互關(guān)系。需要收集有關(guān)的資料，如設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)、設(shè)計(jì)說(shuō)明、有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、工藝流程、設(shè)備圖紙以及同類(lèi)系統(tǒng)和設(shè)備的事故案例等，并了解故障的機(jī)理。 ( 2 ）確定分析的基本要求，應(yīng)做到：分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務(wù)；逐個(gè)分析易發(fā)生故障的零部件；關(guān)鍵部分要深人的分析，次要部分可簡(jiǎn)捷；要有可靠的檢測(cè)方法和處理措施。 ( 3 ）詳細(xì)說(shuō)明要分析的系統(tǒng)，包括兩部分內(nèi)容：系統(tǒng)的功能說(shuō)明，包含各個(gè)子系統(tǒng)及其構(gòu)成要素的功能敘述；系統(tǒng)功能框圖，通過(guò)分解方式形象地表示出各個(gè)子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時(shí)對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的影響。 ( 4 ）分析故障類(lèi)型及影響，這是實(shí)施故障類(lèi)型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)系統(tǒng)功能框圖所列全部項(xiàng)目進(jìn)行分析，判明系統(tǒng)中所有實(shí)際可能出現(xiàn)的故障類(lèi)型。為使所有的故障類(lèi)型不會(huì)產(chǎn)生遺漏，應(yīng)按照故障類(lèi)型及影響分析表逐項(xiàng)填寫(xiě)。 ( 5 ）根據(jù)分析結(jié)果填人故障類(lèi)型等級(jí)。 （三）變更分析方法應(yīng)遵循以下步驟：
( l ）確定問(wèn)題，即發(fā)生了什么。 ( 2 ）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立。 ( 3 ）辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對(duì)變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何。 ( 4 ）影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。 ( 5 ）辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況。 ( 6 ）對(duì)發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表。 ( 7 ）從中選擇最可能的變更原因。 ( 8 ）找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施。