??? 4．2 人因事件的根本原因因素分析

??? 人因事件的根據(jù)本原因是指引發(fā)人因事件的基本原因及相關(guān)的糾正行動。若這一（這些）原因得以糾正，將可有效防止事件的發(fā)生或有害條件的重現(xiàn)。

??? 在事件和原因因素圖上的所有故障都是由某種原因或相關(guān)條件引發(fā)的。實際上，故障是由于某一（些）原因所產(chǎn)生的效果，構(gòu)成了因果關(guān)系，研究是什么條件或原因引起或促成了故障的發(fā)生，將這些條件或原因放在事件和原因因素圖上，表示其與故障的關(guān)系，如圖2所示，對于已經(jīng)識別的某種條件，需研究該條件為什么存在，又將條件看作效果，并確定其存在的原因，探究新的條件；將這種因果關(guān)系逐層上推，問一系列的“為什么“，一直到引發(fā)事件的根本原因。

??? 通過構(gòu)建人因事件原因因素圖，匯集與故障模式相對應(yīng)的原因因素或促成因素，形成原因因素分析表。根據(jù)不同的系統(tǒng)特點，會存在一些該系統(tǒng)所特有的人因事件的根本原因因素。

??? 基本的人因事件的根本原因因素一般包括：A：心理因素；B：生理因素；C：個體因素；D：環(huán)境條件因素；E：作業(yè)因素；F：運行規(guī)程因素；G：教育培訓(xùn)因素；H：通訊因素；I：管理因素。

??? 5 改進措施與建議

???? 通過以上人因事件分析，可以得到引發(fā)事件發(fā)生的原因以及失效屏障的具體狀況，進而可以得出適當?shù)母倪M措施與建議，從消除事件的根本誘發(fā)原因以及增添必要的保護屏障來保障系統(tǒng)的安全運行，避免同類人因事件的發(fā)生。
?
人因失誤防范策略（4）

???? 1 強化安全教育與培訓(xùn)，提升安全文化與安全生產(chǎn)技能?

??? 安全教育包括安全法制、安全知識、安全技能教育和安全態(tài)度培養(yǎng)。只有通過安全教育與訓(xùn)練，才能使操作人員自覺遵守安全法規(guī)，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，提高事故的判斷、預(yù)測和處理能力，有效減少人因事件。安全教育主要從以下幾個方面做起：

??? （1） 端正安全態(tài)度：企業(yè)應(yīng)形成生產(chǎn)思想教育、法規(guī)、法紀教育、以安全技術(shù)和勞動技能教育為主的崗前、在崗教育，端正與積極提高作業(yè)者安全意識；牢固樹立上下一致的“安全第一”思想，形成良好的安全風氣。

??? （2） 建立安全培訓(xùn)制度：對在崗人員建立并推行系統(tǒng)化的崗前、在崗培訓(xùn)制度，保證在崗工作人員具有崗位所需的工作技能，杜絕因工作能力因素造成的人因事件，同時提高排除事故隱患，減少事故后果的能力。

??? （3） 培養(yǎng)安全習(xí)慣：通過系統(tǒng)化的培訓(xùn)和嚴格的安全管理，全面形成規(guī)范操作、標準化作業(yè)、安全操作程序等安全生產(chǎn)習(xí)慣，有效預(yù)防違章。

??? （4） 自主安全管理：建立良好的職業(yè)健康體系，保證在崗工作人員的生理健康情況、心理狀況保持在良好狀態(tài)，提倡自我控制和自我防護，從而有效預(yù)防人因失誤。

???? 2 改善人機系統(tǒng)安全狀況，提高人機系統(tǒng)整體的可靠性?

???? 人、機、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體的一部分，其整體安全性與該三要素的優(yōu)化狀況密切相關(guān)。從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的安全水平，通過提高機器設(shè)備的安全狀況，設(shè)置必需要的安全防護設(shè)施和警燈、警鈴、警示標志；改善人機界面狀況以及環(huán)境因素（如：通風、照明、溫度等），從而達到提高系統(tǒng)安全性的目的。

???? 3 強化安全管理，推行制度化的人因分析與經(jīng)驗反饋體系?

??? 通過安全管理措施，建立多重安全管理屏障，能有效地減少人因失誤的可能性。對于那些一旦發(fā)生失誤可能導(dǎo)致嚴重后果的操作，安全管理措施尤為重要。

??? （1） 健全、實施作業(yè)審批制度：履行作業(yè)審批制度，可保證作業(yè)者的資格、技術(shù)水平等個人因素符合作業(yè)條件；并使作業(yè)在有充分準備和足夠的安全措施的情況下進行。

??? （2） 通過行之有效的人因事件分析與經(jīng)驗反饋，改變憑經(jīng)驗和直覺處理安全問題的作法，利用科學(xué)的安全管理方法和技術(shù)，變被動的“事故處理”為主動的“事故預(yù)測”，采取積極的防御策略，消除屏障缺陷，在探究事件根本原因的基礎(chǔ)上消除事故源頭。

??? （3） 合理安排組織生產(chǎn)，改善工作條件與環(huán)境，提高員工工作滿意度與工作中的職業(yè)健康狀況，保證工作人員在崗期間具有良好的生理、心理狀況以勝任工作任務(wù)需要。

???? 4 建立多重防御體系，有效控制系統(tǒng)事故?

??? 對于復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)人因事故的防范，以往采取基于多米諾骨牌原理的策略可能已無能為力，任何單一的或孤立的措施都將是無效的，必須采取技術(shù)手段、組織手段、文化手段副為一體的縱深防御策略。

??? 通過建立多層重疊設(shè)置的安全防護系統(tǒng)構(gòu)成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補或糾正。將技術(shù)手段與組織手段、文化手段相結(jié)合，從管理決策、組織、技術(shù)、事故分析與減少、反饋等過程和層面構(gòu)建主動型人因事故縱深防御系統(tǒng)，主動去探查、辨識和預(yù)防人因事故。
?
結(jié)束語

??? 影響系統(tǒng)安全的因素錯綜復(fù)雜，包括系統(tǒng)中的人、機器、環(huán)境及其相互間作用的各個界面，人的因素作為系統(tǒng)的主要事故源，已越來越引起大家的關(guān)注，系統(tǒng)分析與評價人因失誤，采取安全管理、培訓(xùn)和系統(tǒng)設(shè)計等多種措施積極有效的預(yù)防措施是提升系統(tǒng)安全行之有效的方法。