20世紀(jì)50年代以后科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是，設(shè)備、生產(chǎn)工藝及產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器研制、宇宙開(kāi)發(fā)及核電站建設(shè)等，使得許多作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相繼問(wèn)世。這些復(fù)雜的系統(tǒng)，往往是由以千萬(wàn)計(jì)的元件、部件組成，元部件間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，在它們被研制及使用過(guò)程中往往涉及高能量，這些系統(tǒng)中的微小差錯(cuò)也可能導(dǎo)致災(zāi)難性的事故，其安全性問(wèn)題更受到了人們的關(guān)注。人們?cè)陂_(kāi)發(fā)研制、使用及維修這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。所謂系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識(shí)別危險(xiǎn)并使其危險(xiǎn)性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。

　　系統(tǒng)安全的基本原則是，早在一個(gè)新系統(tǒng)的構(gòu)思設(shè)計(jì)階段就必須考慮其安全性問(wèn)題，判定并開(kāi)始執(zhí)行安全工作規(guī)劃——系統(tǒng)安全活動(dòng)，并把它貫穿于整個(gè)系統(tǒng)壽命周期，直到系統(tǒng)報(bào)廢為止。

　　系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。系統(tǒng)安全認(rèn)為，系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)性是事故發(fā)生的主要原因。沒(méi)有任何一種事物是絕對(duì)安全的，任何事物中都潛伏著危險(xiǎn)因素。能夠造成事故的潛在的危險(xiǎn)因素稱作“危害”，而來(lái)自某種危害的，造成人員傷害或物質(zhì)損失的可能性叫作“危險(xiǎn)性”。危險(xiǎn)性可以用概率度量。

　　由于人的認(rèn)識(shí)能力有限，有時(shí)不能完全認(rèn)識(shí)危害和危險(xiǎn)。即使認(rèn)識(shí)了現(xiàn)有的危害，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會(huì)產(chǎn)生新的危害。對(duì)于已經(jīng)認(rèn)識(shí)了的危險(xiǎn)因素，受技術(shù)、資金、勞動(dòng)力等因素的限制，完全根除也是辦不到的。安全工作的目標(biāo)就是控制危害，努力把后果嚴(yán)重的事故發(fā)生概率減到最低。或者，萬(wàn)一發(fā)生事故時(shí)，把傷害和損失控制在最輕的程度上。

　　最初，應(yīng)用系統(tǒng)安全的對(duì)象是一些由機(jī)械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng)。當(dāng)把系統(tǒng)安全推廣應(yīng)用到核電站等包括人在內(nèi)的系統(tǒng)時(shí)，就遇到了人的因素問(wèn)題。人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時(shí)會(huì)發(fā)生失誤。與工業(yè)安全術(shù)語(yǔ)“人的不安全行為”不同，系統(tǒng)安全中采用術(shù)語(yǔ)“人失誤”。即人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的某種可接受時(shí)限度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)操作過(guò)程中實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來(lái)不良影響。于是，可以從兩個(gè)方面來(lái)考慮人失誤產(chǎn)生的原因：由于工作條件設(shè)計(jì)不當(dāng)，即可接受的限度不合理引起人失誤，以及由于人員的不恰當(dāng)?shù)男袨榘l(fā)生了人失誤。除了生產(chǎn)操作過(guò)程中的人失誤外，還要考慮設(shè)計(jì)失誤、制造失誤、維修失誤以及運(yùn)輸保管失誤等，因而被以往“不安全行為”對(duì)人的因素涉及的內(nèi)容更廣泛、更深入。

　　1979年美國(guó)三里島核電站事故曾引起一陣恐慌。1984年印度的博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故、1986年前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復(fù)雜系統(tǒng)的意外事故，給人類帶來(lái)了慘重的災(zāi)難。這些事故表明，人失誤，特別是管理者失誤，是造成事故的首因。因而，當(dāng)今預(yù)防事故研究的一個(gè)重大課題，就是關(guān)于人失誤的研究。

　　任何事故都在變化之中，安全管理者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生的變化，并采取相應(yīng)措施與之適應(yīng)。否則就將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各種人員都有可能因不能適應(yīng)這些變化而失誤。? 于是，約翰遜(W．G.Johnson)把事故定義為一起不希望的能量轉(zhuǎn)移，其結(jié)果造成人員的傷亡和財(cái)產(chǎn)的損失。他提醒人們要注意能量間的相互作用，建立能量屏蔽及控制能量。

　　二、事故因果連鎖

　　工業(yè)傷亡事故的發(fā)生，是許多事故致因因素相互復(fù)雜作用的結(jié)果。為了研究方便，人們往往把工業(yè)傷亡事故概括地描述成一系列互為因果的事件發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。海因里希最早提出了事故因果連鎖理淪。隨著對(duì)事故發(fā)生機(jī)理認(rèn)識(shí)的深入．此后又涌現(xiàn)了許多新的理論為背景的事故因果連鎖理論。這些因果連鎖理論形象地揭示了工業(yè)傷亡事故的實(shí)質(zhì)，也指明了預(yù)防事故的根本原則。

　　1．海因里希的因果連鎖

　　海因里希的因果連鎖過(guò)程。海因里希把工業(yè)傷亡事故發(fā)生過(guò)程描述為：人員傷亡的發(fā)生是由于事故；事故的發(fā)生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)；不安全行為或不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。海因里希最初提出的連鎖過(guò)程包括如下5千因素。

　?、龠z傳及社會(huì)環(huán)境? 可能造成魯莽、固執(zhí)、貪婪及其他性格上缺點(diǎn)的遺傳因素，妨礙教育，助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境，是造成性格上缺點(diǎn)的原因。???

　?、谌说娜秉c(diǎn)? 魯莽、過(guò)激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識(shí)等先天或后天的缺點(diǎn)，是產(chǎn)生不安全行為或造成物的危險(xiǎn)狀態(tài)的直接原因。

　?、廴说牟话踩袨榛蛭锏牟话踩珷顟B(tài)? 諸如在起重機(jī)的吊荷下停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器、工作時(shí)間打鬧等不安全行為，沒(méi)有防護(hù)齒輪、扶手，照明不良等機(jī)械，物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。???

　?、苁鹿? 是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的，出乎意料之外的、失去控制的事件。

　?、輦? 直接由于事故而產(chǎn)生的人員傷害。

　　2．海因里希的因果連鎖關(guān)系

　　人們用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種因果連鎖關(guān)系，得到圖20—1那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，連鎖被破壞。企業(yè)安全管理工作的中心，就是防止人的不安全行為，消除物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。如圖20—1所示。

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　　海因里希事故因果連鎖理論強(qiáng)調(diào)了消除不安全行為和不安全狀態(tài)在事故預(yù)防工作中的重要地位，這一點(diǎn)多年來(lái)一直得到十大安全工作者的贊同。但是，把不安全行為和不安全狀態(tài)的發(fā)生完全歸因于工人的缺點(diǎn)，也暴露了該理論有一定的局限性。???

　　3．博德的因果連鎖

　　博德(FrankBird)提出如下事故因果連鎖理論。如圖20—2所示。

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