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事故的調(diào)查與分析技術

  
評論: 更新日期:2011年02月17日


  
  三、技術分析要點
  
  進行技術分析,必須考慮各種要素,切忌單純就事故而分析。所以,在分析時應掌握以下要點。
  
  1、行為差錯的推論
  
  根據(jù)安全工程研究的統(tǒng)計,70---75%的事故是由于人的操作行為存在缺陷而發(fā)生的。我國《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB6441-86)中,將人的不安全行為分為54種14類。
  
  第一類:操作錯誤、忽視安全、忽視警告。
  
  第二類:造成安全裝置失效
  
  第三類:使用不安全設備
  
  第四類:手代替工具操作
  
  第五類:物體存放不當
  
  第六類:冒險進入危險場所
  
  第七類:
  
  第八類:攀、坐不安全位置
  
  第九類:在起吊物下作業(yè)、停留
  
  第十類:在機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。
  
  第十一類:有分散注意力行為
  
  第十二類:在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中,忽視其使用。
  
  第十三類:不安全裝束
  
  第十四類:對易燃易爆等危險物品處理錯誤。
  
  在分析中,要弄清作業(yè)者操作程序,從心理學的角度分析作業(yè)者應該怎樣做,為什么會這樣做。因為人的行為是受大腦指揮的,而大腦的思維又受到社會環(huán)境因素和作業(yè)環(huán)境的影響,這些干擾會產(chǎn)生強烈的信號通過人的五官或接觸,經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)進入大腦,使人的思維混亂,或產(chǎn)生幻覺,或造成意識障礙,導致不安全行為發(fā)生,從而發(fā)生事故。如某礦山一位礦車司機駕車駛上平交鐵道,撞上正在行駛的火車,造成車毀人亡的事故,在此案例中經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),該司機因家庭不和鬧離婚而造成精神狀態(tài)不良,酒后開車。推斷出該司機由于酒精過量引起中樞神經(jīng)紊亂,致使車輛失控,造成事故的結論。
  
  在行為差錯的推論中還應該注意環(huán)境因素的重要作用。如1985年11月26日某礦山運輸車間一路工死亡事故中,該路工已經(jīng)聽見了肇事機車的鳴笛和行駛時的震動聲,但其時恰好通往69米南站的線路上和30米臺階上同時有列車通過并鳴笛,致使他產(chǎn)生誤判斷,繼續(xù)走在鐵路上,造成死亡事故。
  
  2、設備的本質(zhì)安全化檢驗
  
  由人—機組成的系統(tǒng)中,單靠人的“集中注意力”來防止事故發(fā)生是不可能的。許多事故往往是由于設備、機器本身的安全性能不良引起的?!镀髽I(yè)職工傷亡事故分類》中,將設備的不安全狀態(tài)分為6類37種。
  
 ?、俜雷o、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
  
  ②防護不當
  
 ?、墼O備、設施、工具、附件有缺陷
  
 ?、軓姸炔粔?br />   
 ?、菰O備在非正常狀態(tài)下運行
  
 ?、蘧S修、調(diào)整不良
  
  不可忽視,設備的本質(zhì)安全化是保證操作著安全的基礎。凡是符合上述狀態(tài)的設備,其產(chǎn)生的能量或輸入的能量都會通過人與機器的接觸點,傳遞到人體上。如1982年8月25日某礦山運輸蒸汽吊車的跑車造成的死亡事故中,蒸汽吊的剎車裝置是靠皮帶與皮帶輪之間的摩擦力來制動的,當鐵道具有千分之十四的坡道時,車速提高,皮帶輪的轉(zhuǎn)速也隨之加快,與皮帶接觸的時間加長。磨擦產(chǎn)生的熱量使皮帶受熱膨脹,摩擦力減弱,以至蒸汽吊車失控,出現(xiàn)與軌道車的追尾事故,造成陳建平死亡。倘若蒸汽吊車的剎車裝置也像點機車那樣的氣動剎車,鐵路的坡道不超過千分之五,則事故就不會發(fā)生。再如動力周照讓觸電死亡事故,如果閘刀斷開后,有一連鎖機構鎖定閘刀柄,使閘刀不至于因振動而落下合閘,事故也不可能發(fā)生。
  
  所以在分析事故時,必須認真分析機器設備的系統(tǒng)可靠性,找出事故點的設備上有無安全裝置(包括防護裝置),使用是否適當,機器設備是否存在老化,緊固件是否松動、銹蝕,從而查出事故的主要原因。
  
  3、物質(zhì)的質(zhì)量驗證
  
  在生產(chǎn)作業(yè)中發(fā)生的事故,經(jīng)常會遇到因物質(zhì)的質(zhì)量低劣引起的事故。不同的機器設備或設施,對對制造用的材料也有不同的要求,如鍋爐的制造必須用專門的鍋爐鋼,壓力容器必須用容器鋼,并且在結構形式上、焊接方法上都有不同的要求,才能承受一定的壓力。據(jù)報道,美國在蒸汽鍋爐用于工業(yè)生產(chǎn)后,一年內(nèi)陸續(xù)發(fā)生了100起鍋爐爆炸事故,大多數(shù)是因為制造用鋼材不符合質(zhì)量標準。以1987年9月27日某選礦廠重大人身險肇事故為例,捅礦工人使用的3分黃麻繩質(zhì)量不良,以至承受不了一個人的重量而破斷。在質(zhì)量標準得到保證的情況下,這種黃麻繩的允許拉力應為54公斤,破斷拉力能達到325公斤,充分說明了質(zhì)量驗證是解決許多事故的鑰匙。

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