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傷亡事故調查分析方法

  
評論: 更新日期:2009年10月14日

一、材料分析

    對事故調查有關材料按需要進行整理分類,調查組人員可進行閱讀、研究分析。

    二、傷害分析

    事故大多屬于事先沒有預料到的意外偶然發(fā)生的事件。因此,對事故發(fā)生的致因研究,不能在直接觀察下進行,而是在事故發(fā)生之后,通過調查分析,找出事故原因。

    按照國家事故分類標準,要從七個方面進行傷害分析:

    1. 受傷部位——身體何處受到傷害;

    2. 受傷性質——受到何種傷害;

    3. 傷害方式——受害者與致害物是如何接觸的;

    4. 起因物——導致事故發(fā)生的物體、物質;

    5. 致害物——直接引起傷害事故及中毒的物體或物質;

    6. 不安全狀態(tài)——導致事故發(fā)生的物質條件;

    7·不安全行為——造成事故的人為錯誤。

    三、原因分析

    確定事故原因是事故調查分析中最重要的環(huán)節(jié)。只有正確分析確定事故原因,才能汲取教訓,采取有效防范措施,預防、控制事故的重復發(fā)生。但是,事故發(fā)生的機理往往很復雜,原因也有多種多樣。有時某一起事故往往有多種原因,而各種原因之間又有著復雜的關聯。因此,分析確定事故的原因時,應先從直接原因入手,再分析找出事故的全部原因,從全部原因中分析找出起主導作用的事故原因,即是事故的主要原因。

    1. 事故直接原因,即直接導致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為直接原因:

    (1) 機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài);

    (2) 人的不安全行為;

    2. 事故間接原因,是導致事故的直接原因,即不安全狀態(tài)、不安全行為產生和存在的原因:

    (1) 技術和設計上的缺陷。工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器、儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料存在問題;

    (2) 教育培訓不夠或未經培訓、缺乏或不懂安全技術知識;

    (3) 勞動組織不合理;

    (4) 對現場工作缺乏檢查或指導錯誤;

    (5) 沒有安全操作規(guī)程或不健全;

    (6) 沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力;

    3. 事故主要原因,指生產管理上存在的問題導致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為主要原因:

    (1) 防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷;

    (2) 設備、工具、附件有缺陷;

    (3) 個人勞動防護用品、用具缺乏或有缺陷;

    (4) 光線不足或工作地點及通道情況不良;

    (5) 沒有安全操作規(guī)程或不健全;

    (6) 勞動組織不合理;

    (7) 對現場工作缺乏檢查或指揮有錯誤;

    (8) 技術和設計上有缺陷;

    (9) 不懂操作技術知識;

    (10) 違反操作規(guī)程或勞動紀律。

    相同原因,在不同的事故中所起的作用不同。同一種情況,既可成為某些事故的直接原因,也可成為某些事故的間接原因,又可成為某些事故的主要原因。在調查分析事故時,必須針對事故的不同情況,具體分析某種因素在該事故的發(fā)生中所起的作用和地位,來正確地分析確定事故原因。

    四、責任分析

    1. 根據事故調查所確認的事實,通過事故分析,找出事故直接原因、間接原因、主要原因,依照各級人員的安全生產責任制所規(guī)定的職責確定事故的直接責任者和領導責任者;

    2. 從事故直接責任者和領導責任者中,根據其在事故發(fā)生過程中的作用、地位確定主要責任者;

    3. 責任人員:

    (1) 直接責任者——其行為與事故的發(fā)生有直接的后果關系的人員;

    (2) 主要責任者——對事故的發(fā)生起主要作用的人;

    (3) 領導責任者——對事故的發(fā)生負有領導責任的人員;

    在領導責任者中,按其職責范圍區(qū)分為:

    (1) 直接領導責任者——是指在規(guī)定的職責范圍內對其直接主管的工作不履行或不正確履行職責,對造成傷亡事故負有直接領導責任的領導干部。根據“企業(yè)負責”的安全管理體制,企業(yè)法定代表人是安全生產的第一責任者。對企業(yè)的安全工作負有全面直接責任;

    (2) 主要領導責任者——是指在規(guī)定的職責范圍內,對自己分管的工作或應由其參與決定的工作,根據“誰主管誰負責”的原則,不履行或不正確履行職責,對造成傷亡事故負有重要領導責任的領導干部;

    (3) 一般領導責任者——是指對發(fā)生傷亡事故負有一定責任的領導干部;

    4. 責任區(qū)分

    (1) 關于具體實施人員的直接責任與領導人員的直接責任的區(qū)分:如具體實施人員按領導人員的指示進行實施,或實施中提出糾正意見未被領導人員采納,而造成傷亡事故的,由領導人員負直接責任。如具體實施人員提出了違反有關法規(guī)規(guī)定主張、作法,由于領導人員同意實施,或者具體實施人員明知領導的指示違反有關法規(guī)規(guī)定,但不向領導人反映,仍繼續(xù)實施而造成傷亡事故的,則具體實施人員和領導人員都負直接責任;

    (2) 分清職責范圍與直接責任的關系。在自己的規(guī)定職責范圍和特定義務范圍之外,發(fā)生傷亡事故的,不負直接責任;如果分工不清,職責不明,就以其實際工作范圍和群眾公認的職責范圍作為認定責任的依據;

    (3) 關于集體研究決定的責任問題。如果是由集體研究作出錯誤決定而造成傷亡事故的,應由主持研究拍板定案者負主要責任。

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