二、事故分析：結(jié)合現(xiàn)場實際情況及有關(guān)規(guī)程、制度分析主要暴露出以下問題：

　　1、 安全管理存在漏洞，特別對運行規(guī)程、檢修安全措施等規(guī)章制度不掌握、執(zhí)行過程不規(guī)范、不認真。運行人員在工作中不執(zhí)行兩票，不了解有關(guān)更換阻尼電阻停電操作措施，丟項漏項，是導(dǎo)致人身死亡事故的人為因素，其次，檢修人員對現(xiàn)場設(shè)備運行情況不了解，不執(zhí)行兩票，作業(yè)中存在麻痹思想，是造成死亡的主要原因?？傊?，此次事故，人為因素為主要原因，在此不作過多的論述及分析。 

　　2、 現(xiàn)場設(shè)備存在較大的安全隱患，在此作重點分析并作進行改造治理。根據(jù)上述原因分析，設(shè)備存在有以下隱患：

　　a、 一個套管室內(nèi)部存在兩個電場的陰極套管和一個電場的阻尼電阻。檢修時為防止相鄰電場高壓靜電和感應(yīng)電，規(guī)程規(guī)定要對相鄰電場停電，這樣就增加電除塵停運時間，操作項目煩瑣，容易存在丟漏項。

　　b、 套管室無保溫層。電除塵運行中套管室內(nèi)部溫度達70度左右，作業(yè)環(huán)境比較惡劣，增加了阻尼電阻更換工作的難度。

　　c、套管室內(nèi)空間較狹窄，并且阻尼電阻離人孔較遠，不利于檢修人員作業(yè)。

　　d、 設(shè)計上阻尼電阻的選型未考慮煤種變化的影響，選用電阻值較小。由于電力市場的變化，近年來我廠的煤種變化較大，尤其劣種煤較多，往往因電除塵負荷變化較大，造成電除塵電場參數(shù)波動，從而阻尼電阻損壞機率增加，原有設(shè)計中未考慮的人機工程矛盾就越發(fā)突出了。

　　自2003年底對所有電除塵的套管室的改造，加之嚴格執(zhí)行有關(guān)管理制度，檢修職工的作業(yè)環(huán)境有了較大的提高，每次更換阻尼電阻的工作效率和安全性得到了較大提高；另外經(jīng)過對運行人員的培訓(xùn)，電除塵設(shè)備安全穩(wěn)定性提高了，阻尼電阻損壞機率降低，從2004年運行情況統(tǒng)計共發(fā)生阻尼電阻燒毀4次，較2003年發(fā)生26次（其中5.31人身死亡事故前共發(fā)生了16次）減少了22次。此項目獲得公司及上級有關(guān)安全部門的獎勵和贊賞。

　　在安全生產(chǎn)過程中要進行人機工程學(xué)分析，明確人、物、環(huán)境各自特點以及相互匹配的要求，從根本上消除、控制危險源、危險點，必須嚴格落實“三同時”，在項目規(guī)劃以及設(shè)備選型時要充分考慮職工對安全的需求，技術(shù)設(shè)計必須嚴格遵守有關(guān)的安全技術(shù)標準，甚至高于標準，體現(xiàn)人性化，滿足職工的安全需要，實現(xiàn)設(shè)備本質(zhì)安全，實際使用中要不斷進行改造，消除安全隱患和設(shè)備缺陷，確保生產(chǎn)環(huán)境、設(shè)備不會對職工造成傷害。