（3）系統(tǒng)具有更多的防御裝置。為了防止技術失效和人因失誤對系統(tǒng)運行安全的威脅，普遍季多重、多樣專設安全裝置，從而大大提高了系統(tǒng)的安全性。但另一方面，對這些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對系統(tǒng)危險性的警覺性。同時，這些安全裝置仍可能由于人誤而失效——如切爾諾貝利核電站事故（實驗過程中關閉安全保護裝置），因而它們也就是系統(tǒng)安全最大的薄弱環(huán)節(jié)。

（4）系統(tǒng)更加不透明。系統(tǒng)的高度復雜性、禍合性和大量防御裝置增加了系統(tǒng)內部行為的模糊性，管理人員、維護人員、操作人員經常不知道系統(tǒng)內正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么。

針對上述復雜社會技術系統(tǒng)特征，Reason提出了該類系統(tǒng)的一種失效模式，認為所有的人工系統(tǒng)在任何一段時間內都存在著潛在失效，就像人體內存有病原體一樣。這些失效的影響不是立即表面化的，但它會助長不安全行為，弱化系統(tǒng)御機制。通過系統(tǒng)的保護性措施，它們中的多數(shù)或能被發(fā)現(xiàn)、修正、防止。但有時，一系列的觸發(fā)條件發(fā)生，那些“駐在病原體”便同其以“微妙和幾乎不可能的”方式相結合，阻撓系統(tǒng)的防御，從而帶來災難性的破壞。駐在病原體包括：由決策人員、設計人員、管理程序等作出的不當決定的影響以及潛在的維修錯誤、常規(guī)干擾和人的固有弱點。觸發(fā)條件包括部件失效、系統(tǒng)異常、環(huán)境條件、運行人員失誤和異常干擾等。Reason認為，管理決策和組織過程中的失誤是誘發(fā)系統(tǒng)失效最根本的潛在原因。由此可見，以于復雜社會技術系統(tǒng)，人因事故的防范采取以往基于多米諾骨牌原理的策略可能已無能為力，必須采取技術手段、組織手段、文化手段融為一體的縱深防御策略，任何單一的或孤立的措施都將是徒勞的。復雜社會技術系統(tǒng)的發(fā)展對系統(tǒng)中的人因產生了極大的影響，致使系統(tǒng)的失效模式產生了結構性變化。這種變化迫使人們必須綜合運用安全科學、管理科學和人因工程去建立一種新的科學方法和戰(zhàn)略思想，才有可能解決復雜社會技術系統(tǒng)的安全問題。基于上述觀點可建立一種主動型人因事故縱深防御系統(tǒng)。該系統(tǒng)應具有兩個特征：一為突出主動，強調主動從科學、組織、制度、創(chuàng)新、文化、戰(zhàn)略等方面綜合探查與辨識可能的人因事故，并采取綜合性措施去減少和預防，體現(xiàn)了安全第一，預防為主的思路。二為縱深防御，系統(tǒng)是多層次和多階段的，構成了人因事故防范與解決的多道防線體系。

4 煤礦安全管理維度模式的構建

煤礦安全管理工作是一個受多方面因素影響、復雜的動態(tài)系統(tǒng)過程，從管理學的角度看，這一系統(tǒng)的有效性即是不斷提高的煤礦安全管理水平。由于影響煤礦安全管理的因素是多方面的，因此應從多個角度對其進行系統(tǒng)研究。在此筆者構建了煤礦安全管理維度模式。這個模式可以歸納為：三個核心層次，六個維度。如圖2所示。

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圖2 煤礦安全管理維度模式

煤礦安全管理系統(tǒng)中，人是煤礦安全管理系統(tǒng)的維持者、控制者和完善者，所以人的素質及安全管理觀念是這一系統(tǒng)的核心，即第一層次；管理觀念要通過科學的業(yè)務流程來實現(xiàn)，所以流程問題便成為核心的第二層次；而管理理念、管理制度、業(yè)務流程能否有效地貫徹執(zhí)行，則事關管理的成敗，因此執(zhí)行力的問題便成為核心的第三層次。

人的素質及觀念→流程→執(zhí)行力→安全目標，這個核心系統(tǒng)需要六個維度（安全科學管理、安全組織管理、安全制度管理、安全創(chuàng)新管理、安全文化管理、安全戰(zhàn)略管理）來保證，煤礦安全管理六個維度是作用于煤礦動態(tài)的安全管理系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，為煤礦安全管理核心系統(tǒng)提供保障作用。

這里的觀念是指導煤礦安全管理總的理念，是實現(xiàn)煤礦安全生產總的指導思想，不僅包括高層管理者的理念也包括具體執(zhí)行者的理念，是組成企業(yè)的個體、群體、組織的總體觀念，如：“安全第一，預防為主”；“關愛生命，以人為本”等理念；流程是指煤礦生產過程中全部的業(yè)務流程，包括生產流程、技術流程、信息流程、資金流程、觀念流程等。流程必須科學、有效；執(zhí)行力是煤礦安全管理的落實能力、保障能力、有效實現(xiàn)安全目標的能力。

六個維度的保障作用：

（1）安全科學管理：強調安全管理技術、方法、手段的科學化，目的是提高煤礦安全資源的使用效率。

（2）安全組織管理：強調安全管理過程各項職能（安全計劃、安全組織、安全領導、安全控制）的作用與相互間的協(xié)調配合，建立健全安全管理組織機構。真正做到安全管理的責任、權力、利益相統(tǒng)一。

（3）安全制度管理：強調安全管理的規(guī)范化、法制化、正規(guī)化，重點是約束和激勵機制的建立。

（4）安全創(chuàng)新管理：包括人員、技術、組織結構等的全面創(chuàng)新，是安全管理系統(tǒng)的完善動力。

（5）安全戰(zhàn)略管理：是對有關煤礦企業(yè)全局的、長遠的安全總體規(guī)劃的管理，旨在整合煤礦安全資源，系統(tǒng)、全面、長期的提升安全管理的能力。

（6）安全文化管理：從安全管理實踐過程中，不斷發(fā)展和完善組織的安全管理價值觀、信念和行為規(guī)范，建立并不斷強化安全管理企業(yè)文化，此為實現(xiàn)安全管理的軟環(huán)境，是有效開展安全管理的文化基礎。
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