波音飛機(jī)公司的Weener先生說:“如果世界上消滅了可控飛行撞地(CFIT)事故,那么因航空事故死亡的人數(shù)將會(huì)減少一半。”這是他從過去25年間的事故分析統(tǒng)計(jì)所得出的事實(shí)。1991——1995年的5年間西方世界制造的噴氣飛機(jī)發(fā)生CFIT事故17起,造成死亡人數(shù)有971人。這5年間,噴氣運(yùn)輸機(jī)發(fā)生死亡空難事故情況如下。
全球發(fā)生死亡空難事故總數(shù)共59起,死亡人數(shù)總計(jì)為3028人。其中:
發(fā)生飛行失控事故占16起,死亡1187人;
發(fā)生CFIT事故占17起,死亡971人;
發(fā)生飛機(jī)起火占1起,死亡261人;
發(fā)生空中相撞事故占1起,死亡157人;
發(fā)生著陸事故占7起,死亡122人;
因冰、雪發(fā)生事故占3起,死亡110人;
風(fēng)切變造成的事故占2起,死亡91人;
其它事故占5起,死亡84人;
侵入跑道事故占4起,死亡36人;
燃油耗盡事故占3起,死亡9人。
僅1994年11月——1995年12月,這一年發(fā)生CFIT事故就有5起,死亡人數(shù)達(dá)336人。
從上述情況看,發(fā)生CFIT事故的件數(shù)雖不多,但造成的死亡人數(shù)可不少。1973年全球發(fā)生了13起CFIT事故,到1975年研制并安裝了GPWS(近地報(bào)警系統(tǒng))時(shí)止,CFIT事故雖然逐漸減少,但仍然是世界性的大問題。1988——1995年的7年間共發(fā)生CFIT事故38起。其中,安裝有GPWS的飛機(jī)發(fā)生CFIT事故占14起,沒安裝GPWS的飛機(jī)占24起。就各個(gè)地區(qū)發(fā)生CFIT事故來看,其差別也很大。北半球、中近東、澳大利亞發(fā)生CFIT事故極少,其次是歐洲、亞洲、南美洲、非洲發(fā)生的CFIT事故最多。鑒于這一情況,F(xiàn)SF(飛行安全基金會(huì))從1992年就組建了研究CFIT的小組,從事活動(dòng)目標(biāo)的設(shè)定及開展業(yè)務(wù)的研究工作。1993年6月作為“安全警戒”提出今后5年內(nèi)使全世界的CFIT事故減少一半的目標(biāo),并包括對各國及各航空公司的要求事項(xiàng)。為了減少CFIT事故發(fā)生地區(qū)間的差別,提出了一個(gè)最終目標(biāo),即任何地區(qū)的CFIT事故發(fā)生率都不應(yīng)超過成績最好的地區(qū)的2倍。為今后減少或預(yù)防CFIT事故的發(fā)生,需要對影響CFIT事故率的因素進(jìn)行分析研究,以及對各航空公司提出的幾點(diǎn)要求。
一、 影響CFIT事故率的因素
雖無必然的因素可導(dǎo)致CFIT事故的發(fā)生,然而有人為因素可導(dǎo)致CFIT事故和事件的發(fā)生。與CFIT事故有關(guān)的人為因素通常包括機(jī)組人員和空管人員的失誤、偏差和錯(cuò)誤。
下面列出一些導(dǎo)致CFIT事故發(fā)生的通常因素:
——垂直航跡剖面上的錯(cuò)誤;
——天氣;
——飛行員反應(yīng)不佳;
——機(jī)組人員自滿;
——空中交通管制通信;
——沒有監(jiān)控或管理自動(dòng)飛行系統(tǒng)。
1. 垂直航跡剖面上的錯(cuò)誤
近年來,有2/3以上的CFIT事故是由于飛錯(cuò)高度和缺乏垂直形勢意識造成的。這個(gè)因素中包括飛行員對空中交通管制指令缺乏理解、誤讀進(jìn)近圖、或高度表設(shè)置程序差。許多飛行是在航線上,且非常低的高度發(fā)生,如,對38起CFIT事故和事件的分析表明:直到飛機(jī)撞地之前,垂直航跡剖面是相對穩(wěn)定的,許多事故發(fā)生在非精密進(jìn)近、夜間和在儀表?xiàng)l件下。
2. 天氣
天氣和能見度通常在CFIT事故中扮演重要角色。天空較暗、能見度較差、或夜航是經(jīng)常在CFIT事故發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的。遇到這些情況,機(jī)組如何處理則取決于他們的平時(shí)訓(xùn)練如何、能否嚴(yán)格遵守駕駛艙程序、以及進(jìn)近圖設(shè)計(jì)如何。
CFIT通常發(fā)生在儀表?xiàng)l件下,并且很多情況是由于未能遵守規(guī)定的進(jìn)近程序所致。在這類中主要因素是在儀表進(jìn)近過程中下降低于下限,導(dǎo)致飛機(jī)在到達(dá)跑道前觸地。這里有導(dǎo)致機(jī)組下降到低于下限的幾個(gè)原因,其中一個(gè)重要的原因是他們?nèi)狈ξ恢玫囊庾R。他們也知道飛機(jī)的位置,但對導(dǎo)航設(shè)備沒把握;或者他們知道導(dǎo)航設(shè)備的位置,但對飛機(jī)的位置沒把握;也有機(jī)組對二者均不知道,完全失去了位置,當(dāng)時(shí)他們不能或不原承認(rèn)它。
少數(shù)飛行員似乎從不相信天氣會(huì)對他們到達(dá)目的地有影響,有些機(jī)組無論是精密或非精密進(jìn)近,當(dāng)他們搜索到跑道時(shí)一直保持下降。
3. 飛行員反應(yīng)不佳
分析許多CFIT事故可證實(shí):當(dāng)GPWS發(fā)出警告后幾秒內(nèi),只要飛行員立即拉桿是可以避免CFIT事故的發(fā)生。
在安裝GPWS初期,由于誤警告問題,飛行員有時(shí)懷疑GPWS拉起警告的可靠性。直到今天,仍然存在由于飛行員對警告反應(yīng)不佳而造成CFIT事故的發(fā)生。
在有些CFIT事故中,當(dāng)GPWS發(fā)出警告時(shí),飛行員沒有立即作出反應(yīng),或反應(yīng)遲鈍。對CFIT事故的分析表明:從開始警告到撞擊,時(shí)間是可贏得的。第一GPWS警告時(shí)間平均約5秒,而使用先進(jìn)的GPWS平均時(shí)間超過15秒。機(jī)組只要對警告馬上采取行動(dòng),增加的警告時(shí)間是完全可以給機(jī)組贏得爬越障礙物的時(shí)間。如果飛行員經(jīng)過很好的訓(xùn)練,反應(yīng)快,以每秒2.5~3度的抬機(jī)頭率拉起飛機(jī),飛行員通??杀苊庾驳缴踔粮U(xiǎn)峻的地形。
4. 機(jī)組過于自滿
飛行員多年來在相同的駕駛艙中飛行到同一目的地,并在同一航線上甚至飛行數(shù)百次,為此逐漸地產(chǎn)生了自滿情緒。此外,現(xiàn)代飛機(jī)駕駛艙中裝備著功能完好的自動(dòng)駕駛儀,這也給飛行員帶來了潛在的自滿。
5. 空中交通管制通信
由于種種原因,空中交通管制和機(jī)組之間的相互通話可能使用簡短的格式,這可能會(huì)導(dǎo)致空中交通管制和飛行員的誤解,明明是給某架飛機(jī)的指令可能會(huì)給到另一架飛機(jī),導(dǎo)致CFIT事故的發(fā)生。
6. 沒有監(jiān)控或者管理自動(dòng)飛行系統(tǒng)
當(dāng)今現(xiàn)代飛機(jī)的先進(jìn)技術(shù)給機(jī)組提供了自動(dòng)駕駛儀、自動(dòng)油門和飛行管理系統(tǒng)等,這些先進(jìn)設(shè)備被設(shè)計(jì)用來減少飛行機(jī)組的工作強(qiáng)度和精細(xì)地保持飛機(jī)的高度、航向、速度和進(jìn)近飛行軌跡,對飛行安全起到了明顯改進(jìn)的作用。然而這些先進(jìn)設(shè)備又可能會(huì)導(dǎo)致飛行機(jī)組毫無疑義的信任。飛行機(jī)組可能會(huì)在不了解的情況下誤用這些設(shè)備,或者在錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)下使用它們。由于自動(dòng)飛行系統(tǒng)是機(jī)器,這些系統(tǒng)可以精確地完成它們被要求做的任何事情,包括將完好的飛機(jī)撞到地面。每年都有幾起與自動(dòng)飛行有關(guān)的CFIT事件報(bào)告,實(shí)際事件數(shù)目可能是報(bào)告數(shù)目的5倍。預(yù)防的關(guān)鍵是:在飛機(jī)上當(dāng)需要時(shí)要監(jiān)控原始數(shù)據(jù),保持高度的警惕性。
在CFIT事故報(bào)告中我們發(fā)現(xiàn),除上述的通常因素外,還有下列因素也影響著CFIT事故:
——沒有按程序操作;
——誤讀、誤解和誤譯了程序;
——缺乏水平形勢意識;
——有意違反程序;
——誤解了進(jìn)近程序;
——沒有堅(jiān)持著陸的最低限制;
——缺乏駕駛艙管理;
——高度表設(shè)定錯(cuò)誤;
——沒有識別或證實(shí)導(dǎo)航設(shè)備;
——非標(biāo)準(zhǔn)的操作程序;
——CFIT訓(xùn)練不夠;
——沒執(zhí)行正確地CFIT恢復(fù)程序;
——缺乏交叉檢查、機(jī)組的協(xié)調(diào)和配合;
——缺乏通訊或用語不標(biāo)準(zhǔn);
——機(jī)組成員間矛盾;
——厭倦或疲勞等等。
二、 給各航空公司提出下列要求
——一旦GPWS發(fā)出警告,飛行員應(yīng)立即作出反應(yīng),并按規(guī)定實(shí)施“拉起”操作。
——如果規(guī)章中未作出規(guī)定,在必要時(shí)間內(nèi)(機(jī)組能確認(rèn)安全之前)馬上持續(xù)進(jìn)行最大性能的全功率爬升。
——在晴朗的白天,目視飛行的氣象條件下,只要不能馬上確認(rèn)GPWS是錯(cuò)誤警告,就必須馬上作出反應(yīng)。
飛行安全基金會(huì)(FSF)為減少和消除CFIT事故進(jìn)行了大量的分析研究工作,現(xiàn)介紹其中的一部分分析研究結(jié)果。
——1991—1995年7月這5年間發(fā)生的商用噴氣飛機(jī)的CFIT事故總計(jì)17起,(其中12起是進(jìn)場中發(fā)生的;4起是開始進(jìn)場時(shí)發(fā)生的;1起是起飛爬升時(shí)發(fā)生的)。由此可見,50%以上的CFIT事故是發(fā)生在下降進(jìn)場中。
——貨運(yùn)航班和包機(jī)航班的CFIT事故發(fā)生率意外的高。
——與CFIT事故密切相關(guān)的第一代飛機(jī)和第二代飛機(jī)占多數(shù),與是否安裝GPWS似乎有直接關(guān)系。
——從分析它與GPWS的關(guān)系看,在1988—1995年7年間發(fā)生的38起CFIT事故中有14起發(fā)生在已安裝GPWS的飛機(jī)上,其中,9起是發(fā)出了警告但沒及時(shí)采取措施造成的。5起是沒有發(fā)出警告造成的。另有24起是發(fā)生在未安裝GPWS的飛機(jī)上。
——許多CFIT事故與未及時(shí)完成核對進(jìn)場檢查單有關(guān)。
——有1/3的CFIT事故發(fā)生在第一代飛機(jī)上,第四代飛機(jī)的相對危險(xiǎn)不到1/25。
三、 作為今后應(yīng)開展的活動(dòng)有以下幾項(xiàng)
——對機(jī)組人員進(jìn)行有關(guān)CFIT危險(xiǎn)的教育;
——提供特殊的、合適的教育和訓(xùn)練材料;
——改善綜合顯示式進(jìn)場航圖;
——研制能給飛行員提供有關(guān)地面形狀的更為簡單明了的信息;
——驗(yàn)證并改進(jìn)現(xiàn)用的GPWS的有效性;
——提供效率高的增強(qiáng)型近地報(bào)警系統(tǒng);
——研制并安裝提高報(bào)警功能的“話音無線電測高計(jì)”等等。
雖說CFIT事故一直影響著飛機(jī)的飛行安全,但并不是不可防止的,只要重視對機(jī)組人員進(jìn)行有關(guān)CFIT危險(xiǎn)的教育,增加知識,提高安全意識,嚴(yán)格按規(guī)定遵守操作程序,在GPWS發(fā)出警告時(shí)能立即實(shí)施“拉起”操作等,這樣以來,CFIT是完全可以防止的。