提高機(jī)組的判斷和決策能力是防止飛行事故發(fā)生的基本條件之一
評(píng)論: 更新日期:2008年05月21日
正和完善判斷、決策的重要途徑??茖W(xué)的決策是在判斷基礎(chǔ)上對(duì)解決問(wèn)題的動(dòng)態(tài)過(guò)程,是人們對(duì)客觀事物的認(rèn)知。飛行中發(fā)生的問(wèn)題,通常是比較復(fù)雜的,具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性,并受時(shí)間性、條件場(chǎng)合性等諸多主客觀因素的制約。實(shí)踐證明:機(jī)組的每一次判斷或決斷就能徹底解決問(wèn)題的事例,是非常少見(jiàn)的,如有也存有一定的偶然巧合性。在絕大多數(shù)時(shí)候,機(jī)組只能根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況,作出大家基本認(rèn)同的決策,并付諸實(shí)施目的使問(wèn)題得以緩解,防其加速惡化,減輕風(fēng)險(xiǎn)程度,徹底解決問(wèn)題,確保安全。在某些時(shí)候或某種條件下,機(jī)組往往發(fā)生決策片面、甚至錯(cuò)誤,都會(huì)給問(wèn)題解決增加難度,成為實(shí)施無(wú)效的勞動(dòng)。因此,機(jī)組在執(zhí)行決策時(shí)必須保持高度的警覺(jué)性,密切關(guān)注決策的效果,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題沒(méi)有緩解或甚至惡化時(shí),迅速將信息反饋機(jī)長(zhǎng),立即中止其方案的繼續(xù)實(shí)施。機(jī)組此時(shí)應(yīng)收集更多的信息,清晰自我思路,再次判斷問(wèn)題根源,重新作出新的決策付諸實(shí)施。如1994年4月26日中華航空公司300B4-622R型飛機(jī),在日本名古屋機(jī)場(chǎng)34號(hào)跑道ILS進(jìn)近中,由于副駕駛誤動(dòng)復(fù)飛桿(GOLEVEL),在沒(méi)解除復(fù)飛狀態(tài)下接通自動(dòng)駕駛儀,致使桿引(FD)在復(fù)飛狀態(tài)位,配平在異常位,飛機(jī)從正常下滑變位到其上方位,飛機(jī)操縱困難。副駕駛將信息報(bào)告機(jī)長(zhǎng),機(jī)長(zhǎng)并沒(méi)有證實(shí)信息和親自操縱,也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根源是復(fù)飛桿在工作狀態(tài)。憑主觀映像錯(cuò)誤判斷為著陸操縱困難,作出副駕駛推桿操縱飛機(jī)進(jìn)近的錯(cuò)誤決策。而副駕駛只是盲從執(zhí)行,沒(méi)有將決策無(wú)效的信息反饋給機(jī)長(zhǎng),造成機(jī)長(zhǎng)心中無(wú)數(shù)。當(dāng)進(jìn)近失敗復(fù)飛時(shí),由于飛機(jī)上仰角急劇增大,機(jī)長(zhǎng)也沒(méi)能有效制止,結(jié)果該機(jī)在仰角、大功率下失速墜地,這是放棄決策效應(yīng)反饋違反模式板塊程序的必然結(jié)局。通過(guò)上述事件我們看到:情況詢(xún)問(wèn)、風(fēng)險(xiǎn)推斷、決策效應(yīng)反饋是機(jī)組判斷和決策問(wèn)題的基本模式板塊,只要機(jī)組遵循此模式板塊,那么對(duì)問(wèn)題判斷和決策能力就會(huì)有較大的提高。
四、建立既民主又集中的交流方式是提高機(jī)組判斷和決策能力的重要條件。
機(jī)組的判斷和決策是機(jī)組集體智慧的結(jié)晶,是機(jī)組成員判斷和決策能力的集體行為。飛行中機(jī)組成員的判斷和決策能力是個(gè)人行為的表現(xiàn),它只能給機(jī)組的集體判斷和決策提供一個(gè)可靠基礎(chǔ),是不能等同于集體行為。因此機(jī)長(zhǎng)必須在機(jī)組中建立既民主又集中的交流方式,才能調(diào)動(dòng)和發(fā)揮每個(gè)成員的主動(dòng)性、創(chuàng)造性。才能顯示出整體功能的巨大能動(dòng)作用。
民主式的討論是查找問(wèn)題癥結(jié),起動(dòng)機(jī)組判斷和決策的思維過(guò)程。飛行中機(jī)組由多人組成,各人的素質(zhì)高低不齊、各有千秋,不可避免地會(huì)發(fā)生對(duì)問(wèn)題判斷、決策意見(jiàn)的不一致,無(wú)形中給機(jī)長(zhǎng)的判斷和決策帶來(lái)難度。機(jī)長(zhǎng)必須要求機(jī)組成員,對(duì)不清楚、不明白的情況,弄不懂的情況問(wèn)題,主動(dòng)提出詢(xún)問(wèn),直至弄懂、弄明白為止。防止自以為是,想當(dāng)然,盲目服從錯(cuò)誤執(zhí)行。機(jī)組成員只要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的蛛絲馬跡,應(yīng)盡早提出問(wèn)題,盡早起動(dòng)機(jī)組的判斷思維,千萬(wàn)不能不懂裝懂、馬虎從事和熟視無(wú)睹。通常情況下,機(jī)長(zhǎng)應(yīng)明確闡明自己的發(fā)現(xiàn)和判斷的意見(jiàn),提出處理的決策設(shè)想和預(yù)案,供大家在討論中參考。機(jī)組成員應(yīng)根據(jù)自身的想法、大膽發(fā)表自己的見(jiàn)解,并主動(dòng)向機(jī)長(zhǎng)提出有益的詢(xún)問(wèn)。只有這樣才能使機(jī)組成員明白機(jī)長(zhǎng)的意圖,只要判斷和決策正確,機(jī)組必須一絲不茍地執(zhí)行。一旦判斷和決策不正確,通過(guò)對(duì)機(jī)長(zhǎng)的有益詢(xún)問(wèn),機(jī)長(zhǎng)能立即發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤所在,自覺(jué)糾正錯(cuò)誤的判斷和決策,并在大家討論的基礎(chǔ)上統(tǒng)一大家的意見(jiàn),作出更加正確的判斷和決策。
平等式的有益的辨論是堅(jiān)持正確意見(jiàn),完善決策方案和應(yīng)用駕駛艙資源的需要。機(jī)組成員在判斷和決策問(wèn)題討論時(shí),切忌有隨大流,顧面子、怕報(bào)復(fù)、不卑不亢、看笑話等錯(cuò)誤心理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí),應(yīng)主動(dòng)結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),發(fā)表判斷和決策意向。當(dāng)自己的意見(jiàn)遭到否認(rèn)時(shí),只要自己認(rèn)為正確,就應(yīng)“有理不在聲高”地進(jìn)行辨論,簡(jiǎn)明扼要地闡述自己的理論依據(jù)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),征得機(jī)組成員的共同認(rèn)可,機(jī)組其他成員要充分發(fā)表意見(jiàn),做到誰(shuí)正確就聽(tīng)誰(shuí)的。特別是真理在少數(shù)人或副駕駛一邊時(shí)更應(yīng)如此。機(jī)組成員要有共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí),不能把飛行中所有問(wèn)題的判斷、決策和處置的重大責(zé)任壓在機(jī)長(zhǎng)一人身上,增加機(jī)長(zhǎng)的精神負(fù)擔(dān)和工作強(qiáng)度,更不能明知機(jī)長(zhǎng)不對(duì),也不提醒、勸阻,坐視不管看笑話,至飛行安全而不顧。這樣的駕駛艙管理是不安全的,是十分脆弱的。因此機(jī)組在辨論過(guò)程中,要相信機(jī)長(zhǎng)、尊重機(jī)長(zhǎng),切忌強(qiáng)加于人,強(qiáng)詞奪理、目中無(wú)人,消除怕報(bào)復(fù)等心理障礙,否則只會(huì)惡化駕駛艙氣氛,增加判斷和決策的失誤概率。
果斷實(shí)施機(jī)長(zhǎng)決策“一票制”是既民主又集中交流方式的核心內(nèi)容,是統(tǒng)一意見(jiàn),統(tǒng)一行動(dòng)的基本方法,是機(jī)組成員必須遵循的行為準(zhǔn)則。飛行中機(jī)組對(duì)問(wèn)題判斷和決策不一致是正常的,有時(shí)會(huì)發(fā)生沖突和爭(zhēng)論等行為。機(jī)長(zhǎng)在處理各種不同意見(jiàn)和沖突時(shí),則應(yīng)誠(chéng)心聽(tīng)取各自的見(jiàn)解,從“安全第一”的角度出發(fā),采納正確率高、風(fēng)險(xiǎn)程度小的意見(jiàn),同時(shí)對(duì)不同見(jiàn)解的成員作出合理解釋?zhuān)艚忉専o(wú)效,意見(jiàn)難以統(tǒng)一時(shí),機(jī)長(zhǎng)應(yīng)行使“一票制”、果斷作出判斷和決策方案。并對(duì)安全負(fù)全部責(zé)任。機(jī)組成員此時(shí)立即明白機(jī)長(zhǎng)的決策意圖,自覺(jué)放棄爭(zhēng)論、消除成見(jiàn)、清晰思路,齊心協(xié)力執(zhí)行機(jī)長(zhǎng)決策,求得問(wèn)題的真正解決。飛行中發(fā)生的問(wèn)題具有風(fēng)險(xiǎn)大、時(shí)間緊、情況復(fù)雜、處置困難的特點(diǎn),不允許機(jī)組有一絲一毫的疏忽,飛行中無(wú)小事就是此道理,有的問(wèn)題情景危險(xiǎn),處置辣手。在這緊要關(guān)頭,機(jī)組不可能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的辨論和研究,機(jī)長(zhǎng)要有審時(shí)度勢(shì)、果斷實(shí)施“一票制”決策的風(fēng)范,機(jī)組成員應(yīng)有顧大局、識(shí)大體,為安全同舟共濟(jì)的團(tuán)隊(duì)精神。對(duì)機(jī)長(zhǎng)的決策不要過(guò)于苛刻地追求最優(yōu)化,允許他的判斷和決策存在一定的誤差,只求能保證安全就行,對(duì)于其誤差部分在執(zhí)行決策過(guò)程中通過(guò)詢(xún)問(wèn)來(lái)加以完善。所以,只要機(jī)組在飛行中實(shí)施既民主又集中的交流方式,才能促進(jìn)機(jī)組成員間的正常交流,能在判斷和決策時(shí)更好地集中大家的智慧,統(tǒng)一大家的意見(jiàn),才能降低判斷和決策的失誤率,全面提高機(jī)組的判斷和決策能力,為保障飛行安全服務(wù)。
總之,航空事業(yè)存在著高度的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性,而飛機(jī)既集中現(xiàn)代化科技之成就、精細(xì)的管理系統(tǒng)于一身。機(jī)組駕駛?cè)绱讼冗M(jìn)的飛機(jī),就很難預(yù)料會(huì)不碰到各種各樣的困難和危險(xiǎn),這就需求具有較強(qiáng)判斷和決策能力的機(jī)組來(lái)保證。我相信:只要航空公司領(lǐng)導(dǎo)重視,飛行人員自覺(jué)進(jìn)行探討和研究,在較短的時(shí)間內(nèi)機(jī)組的判斷和決策能力定能得到全面提高。
信息來(lái)源:民航安全信息網(wǎng) 大家談安全欄目