各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委：
　　為做好新型冠狀病毒肺炎患者治愈出院后的跟蹤隨訪工作，實現(xiàn)全流程管理，更好地促進患者恢復健康，現(xiàn)就有關事項通知如下：
　　一、切實強化責任，加強部門協(xié)作
　　收治新型冠狀病毒肺炎定點醫(yī)院、康復醫(yī)療機構、疾病預防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療機構要密切配合，加強信息溝通，按職責分工共同做好新型冠狀病毒肺炎患者解除隔離和治愈出院后的跟蹤隨訪工作。定點醫(yī)院、康復醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構要指定專人負責患者出院后的跟蹤隨訪、康復和健康管理。疾病預防控制等專業(yè)公共衛(wèi)生機構根據隨訪工作和健康管理需要提供技術支持。
　　二、細化跟蹤隨訪工作流程
　　各定點醫(yī)院要嚴格執(zhí)行我委新型冠狀病毒肺炎診療方案中關于解除隔離和出院的標準，綜合臨床癥狀、體征、實驗室檢查與影像學結果，組織專家綜合評估，明確后續(xù)跟蹤隨訪事項，建立專門的隨訪登記制度、手冊和出院告知書。定點醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機構間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地居委會和基層醫(yī)療機構，同時要給出院患者開具康復指導處方，指導其赴相關醫(yī)療機構開展康復。康復醫(yī)療機構要為重型、危重型出院患者提供肺功能損害評估，根據肺功能損害程度制定合理呼吸康復計劃并予以康復治療?；鶎俞t(yī)療機構在收到出院患者信息后，要及時對出院患者開展健康指導和健康狀況監(jiān)測，發(fā)生異常情況及時向定點醫(yī)院報告，根據需要為輕型、普通型出院患者提供社區(qū)康復服務或居家康復指導。
　　三、科學有序落實跟蹤隨訪措施
　　各定點醫(yī)院要做好出院患者的復診安排，在患者出院時為其安排好出院2-4周后的復診計劃，并預約好第一次復診時間。復診時重點復查血常規(guī)、生化、氧飽和度，必要時復查新冠病毒病原學檢測。有肺炎的患者，復查胸部CT影像學檢查，了解肺部炎癥吸收情況?；鶎俞t(yī)療機構要加強對出院患者的健康管理，及時了解患者體溫、呼吸道癥狀，重點加強對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病的出院患者的監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸悶等不適癥狀，指導患者盡快到設有發(fā)熱門診的上級醫(yī)院就醫(yī)。
　　四、充分運用信息手段開展隨訪
　　各地要依托區(qū)域全民健康信息平臺，努力做到居民健康檔案、電子病歷、出院隨訪檔案等信息共享和業(yè)務協(xié)同，實現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者臨床診治與健康管理的全閉環(huán)。指導社區(qū)家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生通過家庭醫(yī)生簽約APP、有線電視網絡、電話、微信、智能語音提醒等多種手段與轄區(qū)內管理的出院患者開展信息互動。
　　五、加強出院患者健康指導
　　各定點醫(yī)院要指導出院患者做好自我健康管理，引導出院患者主動、及時向居住地居委會、基層醫(yī)療機構報告?zhèn)€人信息和健康狀況?；颊叱鲈汉?，應當繼續(xù)進行自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，并減少與家人的密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，減少外出活動。

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國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2020年2月17日

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