國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于南京鋼鐵股份有限公司
“10·5”鐵水外流重大事故的通報(bào)

安監(jiān)總管四〔2011〕154號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

2011年10月5日11時(shí)40分左右，南京鋼鐵股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱南鋼股份）煉鐵廠5號(hào)高爐在停爐準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)生鐵水外流事故，造成12人死亡、1人燙傷。南鋼股份于1999年3月由原南京鋼鐵集團(tuán)公司部分改制設(shè)立，由南京鋼鐵聯(lián)合有限公司（民營(yíng)企業(yè)）控股。南鋼股份是集礦石采選、煉焦、燒結(jié)、煉鐵、煉鋼、軋鋼為一體的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，目前具有800萬(wàn)噸鋼、700萬(wàn)噸鋼材的產(chǎn)能，主要有中板、中厚板（卷）、棒材、帶鋼和型材等五大類產(chǎn)品，現(xiàn)有職工11000余人。

南鋼股份煉鐵廠5號(hào)高爐于1998年建成投產(chǎn)，2006年停爐，2007年6月19日大修后開爐。爐容為402立方米,年產(chǎn)能為50萬(wàn)噸，高爐設(shè)有14個(gè)風(fēng)口和1個(gè)出鐵口，采用碳磚+陶瓷杯水冷爐底結(jié)構(gòu)以及ＰＷ無(wú)鐘爐頂上料方式。2011年10月5日7時(shí)30分，南鋼股份煉鐵廠5號(hào)高爐按照停爐方案要求降料線9-10米進(jìn)行預(yù)休風(fēng)操作。預(yù)休風(fēng)期間，拆除了爐頂大放散閥和煤氣取樣管，安裝了爐頂打水裝置，割開了殘鐵口處爐皮，并取下了殘鐵口處冷卻壁，同時(shí)對(duì)5號(hào)爐界區(qū)內(nèi)凈、荒煤氣及高爐富氧等設(shè)施進(jìn)行安全處理，并與公共部分管線隔斷。11時(shí)37分左右，進(jìn)行復(fù)風(fēng)。11時(shí)40分左右，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在安裝殘鐵溝時(shí)，大量鐵水突然從殘鐵口預(yù)開位置流出，造成在殘鐵平臺(tái)上的12人死亡、1人受傷。

據(jù)初步分析，該起事故發(fā)生的原因是：爐缸內(nèi)部碳磚受侵蝕變薄，在對(duì)其強(qiáng)度檢測(cè)和論證評(píng)估不充分的情況下割開了殘鐵口處爐皮，復(fù)風(fēng)操作使?fàn)t內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致鐵水擊穿爐壁流出。事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查。

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，國(guó)務(wù)院安委會(huì)已對(duì)該起事故的查處實(shí)行掛牌督辦，查處結(jié)果將向社會(huì)公布。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)冶金企業(yè)安全管理工作，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出以下要求：

一、建立嚴(yán)格的檢修制度，防范重特大事故發(fā)生

各冶金企業(yè)要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，在高爐停爐時(shí)，必須制定詳細(xì)的作業(yè)方案，設(shè)立統(tǒng)一的指揮部門和指揮人員，明確各單位的職責(zé)，規(guī)定各操作程序節(jié)點(diǎn)，落實(shí)安全責(zé)任，并進(jìn)行審查確認(rèn)。在放殘鐵前，必須對(duì)殘鐵口內(nèi)碳磚受侵蝕情況進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，并采取安全防護(hù)措施后，方可切開殘鐵口處爐皮。在停爐作業(yè)前，應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，介紹現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境和注意事項(xiàng)，進(jìn)行安全交底。應(yīng)安排專人預(yù)先對(duì)電、煤氣、蒸汽、氧氣、氮?dú)獾纫Σ课患鞍踩O(shè)施進(jìn)行確認(rèn)，并辦理相關(guān)審批、確認(rèn)手續(xù)；應(yīng)在確認(rèn)安全的情況下，切割或拆除有關(guān)設(shè)備設(shè)施或裝置，并采取有效的安全防護(hù)措施。對(duì)有關(guān)設(shè)備，應(yīng)按照設(shè)備使用要求和計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行檢（維）修。同時(shí)，要與推進(jìn)科技進(jìn)步相結(jié)合，保障安全生產(chǎn)投入，推廣和采用安全可靠的新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備，淘汰落后的工藝和設(shè)備，改善安全生產(chǎn)條件，提升設(shè)備的安全性能，確保重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全，防范重特大事故發(fā)生。

二、扎實(shí)開展隱患排查治理，加強(qiáng)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作

各級(jí)安全監(jiān)管部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院第165次常務(wù)會(huì)議精神進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委明電〔2011〕8號(hào)）和《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示和國(guó)務(wù)院第173次常務(wù)會(huì)議精神切實(shí)做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2011〕40號(hào)）精神，充分認(rèn)識(shí)當(dāng)前冶金企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的嚴(yán)峻性，進(jìn)一步增強(qiáng)做好冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感。要以落實(shí)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任為重點(diǎn)，全面加強(qiáng)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真分析查找工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合繼續(xù)深化“安全生產(chǎn)年”活動(dòng)的各項(xiàng)要求，督促冶金企業(yè)認(rèn)真落實(shí)《煉鐵安全規(guī)程》（AQ2002-2004)等規(guī)定，并按照分級(jí)屬地原則，逐一對(duì)冶金企業(yè)進(jìn)行安全檢查。同時(shí)，要督查冶金企業(yè)開展隱患排查治理情況，對(duì)隱患排查整治不力、不到位造成事故的，要依法嚴(yán)厲追究相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

三、深入開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，夯實(shí)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)

各地區(qū)和各有關(guān)單位要繼續(xù)深入貫徹《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于深入開展企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安委〔2011〕4號(hào)）和《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于深入開展全國(guó)冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（安委辦〔2011〕18號(hào)）要求，按照《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（煉鐵、煉鋼、軋鋼、煤氣、燒結(jié)球團(tuán)、焦化、鐵合金）》等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，深入開展冶金企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，著力實(shí)現(xiàn)崗位達(dá)標(biāo)、專業(yè)達(dá)標(biāo)和企業(yè)達(dá)標(biāo)。要通過(guò)達(dá)標(biāo)創(chuàng)建活動(dòng)，督促冶金企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機(jī)構(gòu)，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度；要通過(guò)達(dá)標(biāo)創(chuàng)建活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)全員、全方位、全過(guò)程的安全管理，有效提升冶金企業(yè)本質(zhì)安全水平，全面夯實(shí)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

四、嚴(yán)肅事故查處，加大責(zé)任追究力度，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)工作

各有關(guān)地區(qū)和部門要依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真組織開展事故調(diào)查工作，確保按期結(jié)案。要認(rèn)真查清事故原因，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和管理責(zé)任的單位和人員，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。要及時(shí)公布事故調(diào)查處理結(jié)果，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，要舉一反三，認(rèn)真總結(jié)吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，采取切實(shí)有效的防范措施，堅(jiān)決遏制冶金企業(yè)重特大事故的發(fā)生。

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
二〇一一年十月九日